Prof. Dr. med. Mark Fox

Dr.  med.  Eva Ebnöther im Gespräch mit... Prof.  Dr.  med.  Mark Fox

Was tun, wenn ein Patient trotz Behandlung mit PPI immer noch über Refluxbeschwerden klagt? Soll er gleich an den Gastroenterologen überwiesen werden? Nicht unbedingt, meint Prof. Dr. med. Mark Fox, Leitender Arzt Gastroenterologie im St. Claraspital, Basel. Es gibt verschiedene Therapie- und Beratungsoptionen, die persistierende Refluxbeschwerden bessern können.

PraxisDepesche (PD): Professor Fox, wie ist eine Refluxkrankheit definiert?
Mark Fox (MF): Gelegentliches saures Aufstossen oder Sodbrennen kennen wir fast alle, zum Beispiel nach einem üppigen Essen. Auch Thoraxschmerzen, chronischer Husten und andere pharyngeale Beschwerden können durch Reflux verursacht werden. Im Unterschied dazu treten die Beschwerden bei einer Refluxkrankheit häufig auf, gemäss Definition mehr als dreimal pro Woche, oder es kommt zu Komplikationen wie Ösophagitis oder Barrett-Ösophagus. Je nachdem, wie man zählt, sind 10 – 20 % der Bevölkerung von einer Refluxkrankheit betroffen.

PD: In der Regel bekommen Patienten mit Refluxkrankheit ja als erstes einen Protonenpumpen-Inhibitor (PPI) verschrieben. Bei wie vielen wirkt diese Behandlung?
MF: Rund 90 % der Patienten spüren einen Benefit. Allerdings werden die PPI meiner Meinung nach zu häufig verschrieben. PPI haben zwar selten Nebenwirkungen, diese sind aber dennoch nicht zu unterschätzen. Als erstes sollte man Patienten mit Refluxbeschwerden empfehlen, den Lebensstil anzupassen, also mit Rauchen aufhören, Gewicht reduzieren, gesündere Ernährung etc. Auch einfachere Medikamente wie Antacida-Alginate bringen bei vielen Patienten eine Besserung. Alginate haben den Vorteil, dass der Patient sie bei Bedarf einsetzen kann und nicht regelmässig einnehmen muss.

PD: Was ist mit den Personen, bei denen PPI nicht wirken?
MF: Etwa 1– 2 % der Bevölkerung sind PPI-resistent: Die PPI werden bei ihnen sehr schnell abgebaut und wirken deshalb nicht. Doch das ist selten. Viel häufiger wirken die PPI nicht, weil die Beschwerden gar nicht von einer Refluxkrankheit ausgehen. Oft liegt beispielsweise eine Dyspepsie vor mit epigastrischen Schmerzen und Völlegefühl. Auch nicht selten ist eine Motilitätsstörung des Ösophagus. So beschreiben zum Beispiel Patienten mit einer Achalasie auch Refluxbeschwerden, obwohl sie vermutlich keinen Reflux haben. Bei einem Teil der Patienten besteht ein Ruminations-Syndrom: Der Mageninhalt gelangt nicht wegen Reflux in die Speiseröhre, sondern weil die Abdominalmuskulatur angespannt wird.
Häufig komme ich schon bei der genauen Anamnese auf die Idee, dass ein Patient keine typischen Refluxbeschwerden hat. Zum Beispiel bei Schluckbeschwerden oder repetitivem Rülpsen. Wir schätzen, dass von allen Patienten, die wegen Refluxbeschwerden behandelt werden, bei 10 – 20 % gar keine Refluxkrankheit vorliegt. Und nur etwa die Hälfte der Patienten, die ins Funktionslabor überwiesen werden, hat objektiv eine Refluxerkrankung!

PD: Wann empfehlen Sie die Überweisung an den Gastroenterologen?
MF: Eine genauere Abklärung empfiehlt sich bei persistierenden Refluxbeschwerden oder atypischen Symptomen, unter denen die Patienten leiden. Der Leidensdruck ist ein wichtiger Punkt, denn die Untersuchungen, die der Gastroenterologe durchführt, sind keine Bagatellen. Wir Spezialisten können aber unmöglich alle Patienten mit Reflux abklären, das wäre auch nicht sinnvoll.

PD: Wie klären Sie die Patienten ab?
MF: Zuerst erfolgt eine Endoskopie, um organische Erkrankungen auszuschliessen. Bei 70 – 80 % der Patienten sehen wir nichts, bei rund 20 % eine Reflux-Ösophagitis, bei unter 10 % einen Barrett-Ösophagus oder eine ähnliche Veränderung. Ein schweres Ulcus der Speiseröhre oder ein Karzinom liegt bei weniger als 1 % der Patienten vor.
Wenn nach der Endoskopie keine klare Diagnose besteht, machen wir eine Manometrie. Dabei geht es um die Suche nach Motilitätsstörungen des Ösophagus. Im Claraspital schlucken die Patienten nicht nur Wasser, sondern sie nehmen auch eine Testmahlzeit zu sich, was die Aussagekraft dieser Untersuchung deutlich erhöht. Liegt keine Motilitätsstörung vor, machen wir eine ph-Impedanz-Metrie über 24 Stunden. Diese Messung beantwortet die Frage, ob tatsächlich ein Reflux vorliegt und wenn ja, wie stark er ist. Bei manchen Personen ist der Reflux zwar bescheiden, doch sie leiden trotzdem unter entsprechenden Beschwerden. Diese Patienten haben einen hypersensiblen Ösophagus und benötigen oft eine andere Therapie.

PD: Wie weiter, wenn die PPI nicht ausreichen?
MF: Zuerst muss man sichergehen, dass die Medikamente regelmässig vor dem Essen eingenommen werden. Falls ja, muss man entscheiden, ob man die Dosis erhöhen resp. ein zusätzliches Medikament einsetzen will oder ob man den Patienten für zusätzliche Untersuchungen weiterleiten möchte. Wenn der Patient partiell auf die PPI angesprochen hat, kann man versuchen, die Dosis zu verdoppeln, auf ein anderes Präparat zu wechseln oder zusätzlich ein Antazidum mit Alginat zu verschreiben.

PD: Können Sie die Wirkung der Alginate erläutern?
MF: Sie wirken nicht pharmakologisch wie die PPI, welche die Säureproduktion hemmen, sondern mechanisch. Im Magen reagieren die Alginate mit der Magensäure und es bildet sich ein Gelschaum. Gleichzeitig wird im Magen CO2 produziert. Durch dessen Auftrieb schwimmt der Gelschaum auf dem Mageninhalt und es formiert sich eine physikalische Barriere zur Speiseröhre. Das ist sehr effektiv, weil es den Anti-Reflux-Effekt ergänzt. Bei Patienten, die nur gelegentlich unter Refluxbeschwerden leiden, reicht dieser mechanische Effekt allein oft sogar aus, so dass die Patienten keine PPI nehmen müssen. Sehr hilfreich sind Alginate auch bei Patienten, die vor allem in der Nacht unter Reflux leiden. Sie brauchen eine mechanische Barriere, die verhindert, dass beim Hinlegen Mageninhalt in die Speiseröhre gelangt. Dieser Schutz hält etwa zwei bis drei Stunden nach der Einnahme an.

PD: Haben die Alginate auch Nebenwirkungen?
MF: In Studien traten nicht mehr Nebenwirkungen auf als mit Placebo. Manche Patienten mögen den Geschmack nicht und es wird ihnen deshalb leicht übel, aber die meisten haben keine solchen Probleme. Gelegentlich tritt vermehrt Völlegefühl auf, doch manche Patienten berichten auch, dass sie weniger Blähungen haben.

PD: Welches Vorgehen empfehlen Sie, wenn ein Patient nach 4 bis 8 Wochen PPI-Therapie über persistierende Refluxbeschwerden klagt?
MF: Hierzu gibt es gute und aktuelle Guidelines (Abb. 1).1, 2 Ich empfehle, eine Endoskopie zu machen und zu überlegen, ob eventuell eine andere Ursache für die Beschwerden vorliegt. Wichtig in diesem Zusammenhang ist auch der psychosoziale Stress. Wir wissen, dass stressige Lebensumstände oder Angst die Säureproduktion und die Sensibilität auf die Säure erhöhen. So leiden beispielsweise Schichtarbeiter viel häufiger als die Gesamtbevölkerung unter Refluxbeschwerden; zwar werden bei Schichtarbeitern nicht mehr Refluxepisoden detektiert, aber ihre Empfindlichkeit ist durch den Stress verstärkt. Dann muss man auch kontrollieren, ob die Patienten die Medikamente richtig einnehmen. Das heisst bei PPI: 20 – 30 Minuten vor dem Essen und nicht im allerletzten Moment, bevor man ins Bett geht.
In einem weiteren Schritt wird die Therapie optimiert: Wechsel des PPI, Verdoppelung der Dosis oder Kombination von PPI mit einem Alginat. Früher wurden auch noch H2-Rezeptorantagonisten wie Ranitidin eingesetzt, aber Studien zeigen, dass diese Wirkstoffe nur selten nützen. Prokinetika wie Primperan oder Domperidon wirken gut bei Patienten mit Magenentleerungsstörungen, zum Beispiel bei Morbus Parkinson oder Diabetes. Das Nebenwirkungsprofil dieser Wirkstoffe ist allerdings nicht so gut wie das der Alginate, deshalb bevorzugen wir diese, vor allem, wenn sich eine längerfristige Gabe abzeichnet. Und wenn das alles nichts nützt, sind wir Gastroenterologen an der Reihe mit unserer spezialisierten Diagnostik.

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Bibliografie:
1. Koop H, et al.: S2k-Leitlinie 021/013 Gastroösophageale Refluxkrankheit. Z Gastroenterol 2014; 52(11): 11299-1346.
2. Labenz J, Koop H: Gastroösophageale Refluxkrankheit – was tun, wenn PPI nicht ausreichend wirksam, verträglich oder erwünscht sind? Dtsch med Wochenschr 2017; 142(05): 356–366. DOI: 10.1055/s-0042-121021.

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