Dr. med. Markus Kuther an seinem Arbeitsplatz

Dr. med. Susanne Schelosky im Gespräch mit... Dr. med. Markus Kuther

Die Bestimmung von Tumormarkern ermöglicht Rückschlüsse auf das Vorliegen, den Verlauf oder die Prognose einer bestehenden Tumorerkrankung. Es erscheint auch attraktiv, durch routinemässige Kontrollen von Tumormarkern frühzeitig Tumorleiden zu entdecken. Doch bringt das tatsächlich einen Vorteil? Über den sinnvollen Einsatz von Tumormarkern, besonders bei gynäkologischen Tumoren, informiert Dr. med. Markus Kuther, Chefarzt der Frauenklinik am Kantonsspital Münsterlingen.

OncoMag (OM): Dr. Kuther, das Carcinoembryonale Antigen (CEA) wurde 1965 identifiziert. Welche Rolle hat die Bestimmung des CEA heute noch?
Dr. med. Markus Kuther (MK): Das CEA ist tatsächlich ein «uralter» Tumormarker. Bei kritischer Abwägung hat er durchaus noch seinen Platz, spielt aber im klinischen onkologischen Alltag nicht die entscheidende Rolle. Das CEA zeigt lediglich durch seinen Verlauf eine Richtung an, ist aber unspezifisch und zum Beispiel auch bei gutartigen gynäkologischen und internistischen Erkrankungen und bei Rauchern erhöht. Eine gewisse Bedeutung hat das CEA als Verlaufsparameter für die Koloproktologen, es ist möglich, einen Therapieerfolg damit zu monitoren.

OM: Wann ist die Bestimmung des CEA/CA 125 bei der Tumorsuche hilfreich?
MK: Wenn wir eine Patientin mit einem CUP-Syndrom haben, also einem «Cancer of Unknown Primary», so bestimmen wir die Tumormarker flächendeckend, um zu einer Eingrenzung zu kommen. Wobei ein negatives CEA die Indikation für eine Kolo- oder Gastroskopie nicht aufhebt. Wie gesagt hat das CEA eine Wertigkeit, ist aber auf der Liste der Prioritäten nicht weit oben angesiedelt.

OM: Tumormarker-Bestimmungen stehen aber bei Krebspatienten hoch im Kurs. Manche denken sogar, dass die Messung das Leben verlängern kann.1
MK: Im adjuvanten, kurativen Setting bringt es nicht viel, sich von Tumormarkermessungen verrückt machen zu lassen. Ganz klar, wenn der Tumormarker negativ ist, ist der Patient sehr glücklich und entlastet – bis zur nächsten Messung. Darum sind die Patienten so an einer Bestimmung interessiert. Aber ein Leben in Angst vor dem Ergebnis der nächsten Messung kann extrem belastend sein. Und es gibt ein Recht auf Nichtwissen. Die Frage muss immer sein, was bringt die Kenntnis im individuellen Fall? Was wollen wir tun, was sollen wir tun? Wenn die Prognose nicht verbessert werden kann, muss die Bestimmung von Tumormarkern sorgfältig abgewogen werden. Den Entscheid dafür oder dagegen müssen Patient und Arzt gemeinsam fällen.

OM: Gilt das auch für das Ovarialkarzinom?
MK: Beim Ovarialkarzinom hat eine Studie gezeigt, dass ein früherer Therapiebeginn beim Relapse die Prognose nicht verbessern kann.2 Beginnt man bereits bei einer Erhöhung des Tumormarkerwerts zu therapieren, so verlängert sich zwar die Behandlungszeit, die Prognose ist aber nicht besser als bei späterem Therapiebeginn. Gesamtüberleben und krankheitsfreie Zeit waren in den Studiengruppen mit und ohne Tumormarkerbestimmung gleich. Wenn man bedenkt, dass ein Spätrezidiv beim Ovarialkarzinom definiert ist als ein Auftreten später als nach einem Jahr, so sind vier therapiefreie Monate eine lange, für die Patientinnen wesentliche Zeit. In manchen Situationen reichen für die Nachsorge klinische Visiten und Zusatzuntersuchungen gemäss klinischem Verdacht.

OM: Gibt es eine sinnvolle Früherkennungsmassnahme beim Ovarialkarzinom?
MK: Bisher haben wir trotz intensivster Programme zur Früherkennung beim Ovarialkarzinom keinerlei Effekt auf die Prognose erzielen können. Vor zehn Jahren wurde eine Studie zur kombinierten Anwendung von Sonographie und Tumormarker-Bestimmung durchgeführt.3 Weder sank die Inzidenz des Ovarialkarzinoms, noch verbesserte sich das Überleben. Das CA 125 hilft in keiner Weise, weil es zu unspezifisch ist (Tab. 1). Das Risiko, dass getestete Frauen einen Schaden davontragen, weil man sie unnötigerweise operiert, ist viel höher als die Chance, dass man ein Ovarialkarzinom im Frühstadium entdeckt. Das Problem ist, dass gutartige Veränderungen an den Eierstöcken sehr häufig vorkommen, Ovarialkarzinome aber extrem selten. Und dazu kommt noch, dass bei den High-grade-Karzinomen eine enorme Dynamik vorliegt: Trotz Untersuchungen im Abstand von drei Monaten kann bei der Diagnose bereits ein ausgeprägter Befund vorliegen. Diese Verlaufsformen entziehen sich jeder Form von Früherkennung.

OM: Hat CA 125 eine Berechtigung in der Verlaufskontrolle?
MK: Mittlerweile haben wir eine sehr gute Chance bei der Zweitchirurgie des Ovarialkarzinoms. Wenn ich eine Patientin mit einem hohen Tumormarker habe und ein Ovarialkarzinom festgestellt wird, so operiere ich sie, und die weitere Therapie monitore ich mit CEA 125. Bei einem isolierten Rezidiv ohne Aszites kann eine zweite Operation mit Chemotherapie die Überlebenszeit vervierfachen. Das ist vor allem jüngeren oder fitten älteren Patientinnen ein Grund, sich dafür einzusetzen, dass ein Rezidiv früher entdeckt wird. Eine komplexe Situation, die ein Anpassen der Nachsorge erfordert. Liegt in der Primärsituation nur eine CEA 125-Erhöhung ohne weiteren klinischen Befund vor, so kann ich durch die Bestimmung von HE4 den ROMA-Score bilden und so eine gutartige Veränderung ausschliessen. Besonders bei prämenopausalen Frauen kann die Treffsicherheit erhöht werden. Diese Vorgehensweise ist aber auch nicht so sensitiv und spezifisch, wie wir uns das gewünscht hätten.

OM: Gibt es keine organspezifischen Tumormarker in der Gynäkologie?
MK: Nur fürwenige, sehr seltene Erkrankungen, zum Beispiel für die Keimzelltumoren, bei denen HCG und AFP als Tumormarker dienen.

OM: Nun noch kurz zu den Männern: Was halten Sie vom PSA-Screening ab dem 50. Lebensjahr?
MK: Das PSA ist der aktuell beste Tumormarker überhaupt, weil er organspezifisch ist und nur aus der Prostata stammt. Aber: Jeder Mann hat seinen individuellen PSA-Wert, und entscheidend sind die Veränderungen. Die Werte sind also nur unter Einbezug der persönlichen Umstände aussagekräftig, ob jemand viel Velo fährt, welche Sexualpraktiken er pflegt usw. PSA-Erhöhungen geben nicht unbedingt Hinweise auf ein malignes Geschehen, aber falsch positive Ergebnisse ziehen trotzdem eine weitere invasive Diagnostik und Therapie durch den Spezialisten nach sich. PSA sollte individuell zum Screening eingesetzt werden, sonst richtet man viel Unheil an.
Das PSA hat den weiteren Vorteil, dass eine Erkrankung extrem gut mit den Messwerten korreliert. In Verbindung mit der Therapie ist es ein hervorragendes Tool, um den Erfolg oder Misserfolg der Behandlung zu monitoren. Billig, ohne grossen Aufwand, ohne apparative Diagnostik.

OM: Welche Probleme sehen Sie, wenn gesunde Menschen Tumormarker bestimmt haben wollen?
MK: Es ist nicht sinnvoll, Tumormarker einfach ins Blaue zu bestimmen – höchstens lukrativ für das Labor. Onkologische Früherkennung spielt mit der Angst der Menschen. Viele Leute lassen sich bei einer Laborwert-Erhöhung wahnsinnig verunsichern, sie recherchieren im Internet und reagieren geradezu panisch. Während der Zeit, bis der Befund entkräftet oder bestätigt ist, sind sie völlig durcheinander. Die Krux bei Tumormarkern ist, dass bei negativen Werten alle entspannt sind, aber bei positiven Werten – und deren Rate ist doch recht hoch – die Maschinerie anzulaufen beginnt. Mein Diktum wäre, die Tumormarker in der Hand der Spezialisten zu lassen und spezifischer einzusetzen. Nach einer vernünftigen Aufklärung und Risikostratifizierung durch einen Spezialisten kann ein Screening im individuellen Fall sinnvoll sein oder aber auch nicht. Als Arzt mache ich zuerst eine Untersuchung und erhebe die Anamnese, erst dann erfolgt möglicherweise die Laboruntersuchung, um einen allfälligen Verdacht zu entkräften oder zu bestärken. Nicht umgekehrt.

Tab. 1: Erhöhung des CA 125 bei benignen Zuständen
Internistische Erkrankungen
• Mitralstenose
• Pleuritis
• Perikarditis
• Leberzirrhose
• Aszites
• Jede Peritonealreizung
Gynäkologische Erkrankungen
• Uterus myomatosus
• Endometriose
• Tubo-Ovarialabszess
• Benigne Ovarialzysten
Schwangerschaft

Bibliographie:
1. Umfrage der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie AGO und Nord-Ostdeutsche Gesellschaft für Gynäkologische Onkologie NOGGO unter 1060 Ovarialkarzinom-Patientinnen in der Nachsorge: www.noggo.de.
2. Rustin GJS, et al.: Early versus delayed treatment of relapsed ovarian cancer (MRC OV05/EORTC 55955): a randomised trial. Lancet 2010; 376: 1155-1163.
3. Guerriero S, et al.: Transvaginal ultrasound and computed tomography combined with clinical parameters and CA-125 determinations in the differential diagnosis of persistent ovarian cysts in premenopausal women. Ultrasound Obstet Gynecol 1997; 9(5): 339-343.

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