Ein gutes Gespann: Dr. med. Katia Boggian, Stv. Chefärztin, und Chefarzt Prof. Dr. med. Pietro Vernazza von der Klinik für Infektiologie/Spitalhygiene am KSSG.

Der 22. St. Galler Infekttag 2017 fand zwar am «Schmutzigen Donnerstag» statt, der Seriosität tat dies aber keinen Abbruch. Die Fortbildungsthemen waren mit lustigen Titeln wie «Halligalli», «Narren aus aller Welt», «Närrisches Verwirrspiel» usw. angekündigt – die Inhalte nahmen jedoch Bezug auf ernste Fragen, die im Alltag der Klinik für Infektiologie / Spitalhygiene am Kantonsspital St. Gallen (KSSG) von den Experten zu beantworten sind.

Knapp 320 Haus- und Spitalärzte trafen sich am Schmutzigen Donnerstag zum St. Galler Infekttag, das waren um 70 mehr als im Jahr zuvor. Chefarzt Prof. Dr. med. Pietro Vernazza, Stv. Chefärztin Dr. med. Katia Boggian und das Team der Klinik für Infektiologie  /  Spitalhygiene boten einen vergnüglichen, vor allem aber informativen Tag mit zahlreichen Take-Home-Messages.

Das infektiologische Angebot im KSSG

Infektiologische Erkrankungen machen rund ein Drittel der Konsultationen in Hausarztpraxen in der Schweiz aus. Die häufigsten Konsultationsgründe sind Atemwegsinfektionen und Fieber. Etwas anders sieht die Infektiologie am KSSG zwischen Viren, Spirochäten, Stuhlbakterien und anderen Weltenbummlern aus, wie es Prof. Vernazza beschrieb. Im Angebot des KSSG sind eine infektiologische Sprechstunde, eine Sprechstunde für sexuell übertragbare Erkrankungen (STD), Reise- und Tropenmedizin, Spitalhygiene und ein 7×24-Stunden-Konsiliardienst. Die HIV-Sprechstunde wird bereits seit 30 Jahren durchgeführt und liefert auch Daten zu wichtigen Studien, z. B. der Schweizerischen HIV-Kohortenstudie (SHCS), der Hepatitis-C Kohorte (SCCS) und der SAMMSU-Kohorte (Erfahrungen zur Betreuung von Drogensüchtigen Menschen). Pro Tag werden 3–4 Anrufe von Grundversorgern beantwortet (unter Tel. 071 494 67 67 gelangen Anrufer direkt zum Dienstarzt). Neu können Patienten zu ambulanten Antibiotika-Infusionen zugewiesen werden. In der Forschung steht aktuell das Stuhl-Mikrobiom im Mittelpunkt; man sucht nach Möglichkeiten, das Mikrobiom durch Mikrobiom-Transfer nach Antibiotikabehandlung zu korrigieren. Untersucht wird auch die Rolle des Mikrobioms bei der Abwehr von Infektionskrankheiten1.

Hepatitiden B und C

Anhand von aktuellen Fällen aus der Klinik zeigte Prof. Vernazza auf, dass eine Hepatitis C bei unklarer Klinik immer in die Differenzialdiagnose eingeschlossen werden sollte (z. B. bei Monoarthritis, Polyarthritis, Hypothyreose, unklaren Hautausschlägen, Fatigue etc.). Dies sei umso wichtiger, da die Hepatitis C heilbar in 95 % der Fälle sei. Im Beispiel ging es um eine Frau mit juckendem Ausschlag an den Beinen und Belastungsdyspnoe, Arthralgien und Myalgien, Knöchel- und Lidödemen und einer neu aufgetretenen arteriellen Hypertonie. Ursache der Symptome war eine Hepatitis C.

Bei Hepatitis B (HBV) kann eine ergänzende Anamnese weiterhelfen, wie Prof. Vernazza betonte. Er erwähnte das Beispiel eines Mannes mit einer erhöhten ALT im Check-up, der aber ansonsten beschwerdefrei war. Die Infektion mit HBV war durch den Verzehr von geräucherten Wurstwaren im Urlaub in Tirol erfolgt. Eine chronische Hepatitis B ist meist ein Zufallsbefund und bedarf auch meist keiner Therapie. Kritisch wird die Situation bei der chronischen HBV im Falle eines Kinderwunsches oder einer Schwangerschaft. Dann ist die Unterscheidung entscheidend, ob die Mutter immun, infiziert oder infektiös ist. Dies geschieht anhand des Antigen-Antikörper-Musters der Mutter und der HBV-DNA. Wenn die Viruslast hoch ist (HBV-DNA ≥ 200 000 IU/ ml), genügt die HBV-Impfung des Neugeborenen nicht, sondern zusätzlich muss auch die Mutter während der Schwangerschaft behandelt werden, um eine vertikale HBV-Infektion zu verhindern2.

Vorsicht ist auch geboten bei chronischer HBV und Immunsuppression, z. B. bei einer Chemotherapie im Rahmen einer onkologischen Erkrankung. «Es gibt keinen Status nach Hepatitis B, nur verschiedene Level der Immunkontrolle», erläuterte Prof. Vernazza. Ob ein Patient im Stadium der Immuntoleranz, der Immunreaktivität, der Immunkontrolle (inaktiver Träger) oder im Immun-Escape ist, entscheidet über die Therapiebedürftigkeit (Immunkontrolle nach Serologie).

Infektiologische Notfälle

Auf Notfallstationen haben durchschnittlich 13 % der Patienten infektiologische Erkrankungen (40 % Pneumonie, 25 % Urosepsis, 20 % Bakteriämie). Infektiologische Notfälle sind aber insgesamt selten, dazu zählen in erster Linie Sepsis, Meningitis, nekrotisierende Fasziitis, Fieber in Neutropenie, Fieber bei Splenektomierten, Toxic Shock-Syndrome und eine schwere Malaria. Bei solchen Notfällen besteht grosser Zeitdruck.

Eine gefährdete Personengruppe sind Splenektomierte. «Immer wieder trifft man auf Menschen, die nach der Entfernung der Milz nicht wissen, was das für Auswirkungen haben kann», führte Dr. med. Matthias von Kietzell aus. Zwar werde empfohlen, einen Notfallausweis zu tragen, doch ist der Wissensstand oft gering. «Jede Infektion und Sepsis kann lebensbedrohlich werden. Selten tritt auch eine Overwhelming Postsplenectomy Infection (OPSI) mit disseminierter intravasaler Koagulation und Purpura fulminans auf.»3

Die Impfempfehlungen vor elektiver Splenektomie umfassen die einmalige Pneumokokkenimpfung und die zweimalige Meningokokkenimpfung. Auch eine jährliche Influenzaimpfung ist angezeigt. Bei Reisen in Malaria- und Meningitisgebiete ist vorgängig das Risiko zu besprechen und bei notwendiger Reise entsprechend vorzubeugen. Als Notfalltherapie ist Amoxicillin 1000 mg p. o. mitzuführen.

Der Begriff «Golden Hour» bedeutet, dass beim septischen Schock innerhalb einer Stunde eine Antibiotikatherapie begonnen werden sollte. Sepsis wird neu als lebensbedrohliche Organdysfunktion durch eine dysregulierte Reaktion des Organismus auf eine Infektion definiert. Zur Risikoabschätzung wird der quickSOFA-Score empfohlen (Atemfrequenz, Bewusstseinstrübung, Blutdruck)4. «Wichtigster Hinweis auf eine Bakteriämie ist ausgeprägter Schüttelfrost, danach sollte immer gezielt gefragt werden», betonte Dr. von Kietzell. Der Mottling-Score als typische, aber oft subtile Hautveränderung (Marmorierung über der Kniescheibe) kann hilfreich sein, um Hochrisikopatienten zu erkennen5. Ganz essenziell ist, dass vor Beginn einer Antibiotika-Therapie mindestens zwei Set Blutkulturen entnommen werden. Die Gabe eines Antibiotikums in der Arztpraxis wird in der Schweiz nicht empfohlen, da die Transportwege in ein Zentrum in der Regel kurz sind.

Durch die Impfung gegen Haemophilus influenzae ist die bakterielle Meningitis wesentlich seltener und zu einer Erwachsenenkrankheit geworden. 95 % der betroffenen Patienten haben zwei oder mehr der Symptome Kopfschmerz, Nackensteifigkeit, Fieber und Bewusstseinstrübung. Bei einem klinischen Meningitisverdacht sollte der Therapiebeginn mit Antibiotika nie durch ein CT verzögert werden. Falls Kontraindikationen für eine Lumbalpunktion vorliegen (wie z. B. Fokale neurologische Symptome, Hirndruckzeichen, Bewusstseinstrübung mit GCS < 10, Schwere Immunsuppression, Bekannte ZNS-Läsionen),kann nach Abnahme von Blutkulturen die empirische antibiotische Therapie begonnen werden und nach Durchführung des CT die Lumbalpunktion erfolgen, so die aktuellen Richtlinien.

Argumente rund ums Impfen

Dr. med. Katia Boggian erläuterte die Vorgehensweise der Meinungsbildner unter den Impfgegnern. «Nur wer die wirksamen Kräfte mit ihrer Taktik und Strategie kennt, kann die Ängste der Eltern verstehen und ihnen respektvoll begegnen», so ihre Ansicht. Es gelte, einfache, klare Worte für das Wesentliche zu finden, Emotionen zuzulassen und den direkten Kontakt zur Bevölkerung zu suchen. Impfgegner machen vor, wie das geht, indem sie Präsenz an Veranstaltungen für Schwangere, junge Eltern und Kinder zeigen. Als Beispiel, wie Desinformation entsteht, schilderte Dr. Boggian die Geschichte, wie die Masern-Mumps-Röteln-Impfung in Bezug zu Autismus gebracht wurde. Obwohl die Studie von Wakefield et al. als Betrug entlarvt wurde, wird bis heute ein Zusammenhang von MMR und Autismus postuliert. Trotz Widerruf in der Fachzeitschrift zitieren Impfgegner diese Studie immer wieder. Zahlreiche weitere Taktiken der Impfkritiker seien leicht durchschaubar: selbsternannte Experten werden zitiert, obskure Studien vorgestellt, verzerrte Einzeldarstellungen für allgemeingültig erklärt. Immer wieder angeführte Argumente von Impfgegnern (zum Beispiel, dass mehrere gleichzeitige Impfungen das Immunsystem überfordern oder dass geimpfte Kinder mehr Allergien entwickeln) können klar widerlegt werden.

Eine wichtige Quelle für Impfgegner ist das Internet. «Ich bin vom Fach und muss dennoch all mein Wissen konzentriert anwenden, um nicht durch die Ergebnisse des Surfens verunsichert zu werden», beschrieb Dr. Boggian den Einfluss von Informationen aus dem Internet und verwies auf die Macht von Bildern. Die Wahrscheinlichkeit, dass nicht geimpft werde, sei bei Internet-Nutzern deutlich erhöht, wie eine entsprechende Studie zeigt6. Als Gegenstrategie empfahl Dr. Boggian:

von Dr. med. Susanne Schelosky

Quelle: 22. St. Galler Infekttag, 23. Februar 2017, Rorschach.

Bibliografie:
1. www.infekt.ch
2. www.guidelines.ch
3. Meriglier E, et al.: Long-term infectious risks after splenectomy: A retrospective cohort study with up to 10 years follow-up. Rev Med Interne 2017, Feb 9. doi: 10.1016/j.revmed.2016.12.023. [Epub ahead of print]
4. Singer M, et al.: The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016 Feb 23; 315(8): 801–810.
5. Ait-Oufella H, et al.: Mottling score predicts survival in septic shock. Intensive Care Med 2011; 37(5): 801–807.
6. Betsch C, et al.: The influence of vaccine-critical websites on perceiving vaccination risks. J Health Psychol 2010; 15(3): 446–455.

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