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Während die Behandlung der Rheumatoiden Arthritis mit den Biologicals revolutioniert wurde, setzt man bei der Gichttherapie auf bewährtes. «Auch bei der Osteoporose-Therapie gilt es, vor allem die bekannten Massnahmen konsequent umzusetzen», sagte Dr. med. Michael Andor vom Zentrum für Wirbelsäulenmedizin «Prodorso» in Zürich am Update Refresher Allgemeine Innere Medizin.

Die Rheumatoide Arthritis (RA) ist mit einer Prävalenz von 1 % die häufigste entzündlich-rheumatische Erkrankung. Sie beginnt schleichend, polyartikulär und symmetrisch und führt zu einer frühen Funktionseinschränkung infolge Kraftlosigkeit. Betroffen sind vorwiegend periphere Gelenke wie die MCP- oder PIP-Gelenke. Zum klinischen Bild gehören die typischen Symptome Schwellung, Schmerzen und anhaltende Morgensteifigkeit (> 1 h), aber auch Tendosynovitiden, Bursitiden und Rheumaknoten sowie Allgemeinsymptome. Schwere Verlaufsformen der RA gehen mit extraartikulären Organmanifestationen und Folgeerkrankungen wie Atherosklerose und Osteoporose einher.

Laborchemisch findet man eine Erhöhung der Entzündungsparameter CRP und BSG, bei akuter Entzündung allenfalls eine Anämie. Der Nachweis von Rheumafaktoren ist kein spezifischer Hinweis auf eine RA, hat aber eine prognostische Bedeutung. «Positive Rheumafaktoren sind ein Hinweis auf einen schwereren Krankheitsverlauf mit extraartikulären Manifestationen», sagte Dr. med. Michael Andor vom Zentrum für Wirbelsäulenmedizin «Prodorso» in Zürich. Demgegenüber ist der Nachweis von Anti-CCP Antikörpern (ACPA) hochspezifisch für eine RA.

Behandlungsziel: Krankheitsremission

Während im Frühstadium im Ultraschall bereits erste Erosionen sichtbar sein können, sind die Röntgenbilder oft noch unauffällig. Die RA ist therapierbar. «Aufgrund der Behandlung mit Biologicals sind typische Spätschäden wie Schwanenhals- und Knopflochdeformitäten der Finger selten geworden», sagte Dr. Andor. Er warnte jedoch davor, die Zügel bei der Behandlung locker zu lassen. Das Ziel der RA-Behandlung ist die Krankheitsremission. Eine solche sei nur zu erreichen durch regelmässige Kontrolle bei stabiler Krankheit und vorzeitige Kontrollen, wenn sich an der Klinik etwas verändere. Der Experte erinnerte daran, dass die Basistherapeutika eine gewisse Zeit bis zum Wirkungseintritt benötigen. «Nach zwei bis drei Monaten sollte die Behandlung einen Effekt zeigen, nach sechs Monaten sollte die definitive Entscheidung erfolgen, ob die Therapie fortgeführt oder umgestellt wird», sagte er. Zu Forschungszwecken wie auch im Hinblick auf den Behandlungs- und Krankheitsverlauf forderte er den Einschluss aller RA-Patienten in das SCQM (Swiss Clinical Quality Management in Rheumatic Diseases)-Register.

Gichttherapie: nicht-medikamentöse Massnahmen oft unzureichend

Die Gicht ist eine Entzündungsreaktion auf Uratkristalle im Gelenk. «Diese ist in ca. 90 % der Fälle auf eine reduzierte Ausscheidung von Harnsäure und nur selten auf eine Überproduktion zurückzuführen», sagte Dr. Andor. Der mit dem akuten Gichtanfall (Podagra) einhergehenden Gelenksschmerz und die Schwellung erreichen innerhalb von 24 Stunden ein Maximum. Im Labor sind CRP, BSG und Leukozyten deutlich erhöht. Die Harnsäure ist während des Schubs häufig normal und sollte zu diesem Zeitpunkt nicht bestimmt werden. Als Goldstandard in der Diagnostik gilt der mikroskopische Nachweis von Uratkristallen im Gelenkspunktat. Oftmals ohne akute Entzündung und oligoartikulär verläuft die chronisch tophöse Gicht, die im Verlauf zu einer Destruktion und einem
Funktionsverlust der betroffenen Gelenke führt.

Therapie eines Gichtanfalls

Die Behandlung der Podagra besteht in der Ruhigstellung des Gelenks, Kälteanwendung und der medikamentösen Behandlung mit nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR). «Noch effizienter ist die intraartikuläre, peritendinöse oder intrabursale Steroidgabe», sagte Dr. Andor. Aktuell sehr beliebt sei der Einsatz des IL-1-Rezeptor-Antagonisten Anakinra. Steroide sind aber meist ebenso effektiv und billiger, ebenso das Colchizin, bei dem die Nierenfunktion aber speziell zu beachten ist. Um das Auftreten neuer Anfälle zu vermeiden, Gelenksschäden zu verhindern und Tophi zu eliminieren, ist langfristig eine Reduktion des Harnsäurespiegels auf Werte unter 360 µg, idealerweise auf unter 300 µg, anzustreben. Der Harnsäure-Stoffwechsel lässt sich über mehrere Wege beeinflussen [Abb. 1].

Nicht-medikamentöse Massnahmen erweisen sich als alleinige Massnahme oftmals unzureichend. Die Indikation für eine medikamentöse Behandlung wird gestellt bei drei Gichtanfällen pro Jahr, Urat-Nierensteinen, Niereninsuffizienz, tophöser Gicht und bei Gelenksdestruktion. Die Standardtherapie stellt auch heute noch der Xantinoxidase-Hemmer Allopurinol dar. Der Spezialist wies darauf hin, dass die Dosisänderung von Allopurinol einen Schub auslösen könne. Er empfahl einen einschleichenden Beginn der Behandlung unter NSAR- oder Steroidschutz, wenn die Entzündung vollständig abgeklungen ist. Wurde der Patient bereits mit Allopurinol behandelt, sollte die Dosis erst nach dem Schub geändert werden. Alternativ zu Allopurinol steht seit kurzem der selektive Xantinoxidase-Hemmer Febuxostat zur Verfügung.

Osteoporose: Basisbehandlung mit Vitamin D und Kalzium nicht vergessen!

Zu den Neuigkeiten bei der Osteoporose gehören die zunehmenden Hinweise auf einen genetischen Ursprung, neue Messmethoden wie das HR-pQCT zur Quantifizierung der trabekulären und kortikalen Strukturen sowie Fortschritte bei den medikamentösen Therapien.
«Das grosse Problem bei der Osteoporose-Behandlung ist aber, dass Bekanntes nicht konsequent umgesetzt wird», sagte Dr. Andor und verwies unter anderen auf Fehler bei der DXA-Messung oder die mangelnde Therapie-Adhärenz auf Seiten der Betroffenen.
Der überwiegende Teil der Hüft- und Wirbelfrakturen tritt im Osteopenie-Bereich auf (T-score von –1 bis –2,5), nur ca. ein Viertel aller Patienten haben gemäss WHO-Definition eine Osteoporose (T-score –2,5).1 Zur Risikostratifizierung werden heute neben der DXA-Messung verschiedene Faktoren herangezogen. Empfehlenswert für die Berechnung des individuellen Frakturrisikos ist der FRAX-Rechner (10-Jahres-Frakturrisiko) bzw. die Tool Osteoporose Plattform (TOP), basierend auf Schweizer Daten. Im Zusammenhang mit der Risikoabklärung sollte auch nach einer sekundären Osteoporose gesucht werden.

Für die Osteoporose-Behandlung stehen Medikamente mit verschiedenen Wirkungsmechanismen zur Verfügung. Bisphosphonate und der monoklonale Antikörper (anti-RANKL) Denosumab hemmen den Knochenabbau. Die Wirksamkeit der Bisphosphonate ist für drei bis fünf Jahre belegt, darüber hinaus ist ihr Nutzen fraglich. Der einzige Wirkstoff mit einer osteo-anabolen Wirkung, der zurzeit zugelassen ist, ist das Parathormon-Analogon Teriparatid. Ein weiterer osteo-anaboler Wirkstoff (Romosozumab) wird in klinischen Studien untersucht: die Ergebnisse sind vielversprechend.2 Speziellen Indikationen vorbehalten ist der Wirkstoff Raloxifen, mit einer östrogenähnlichen Wirkung.
«Trotz dem breiten Armamentarium darf die Basis der Osteoporose-Behandlung nicht vergessen werden», so der Experte. Dazu gehört die lebenslange Einnahme von > 800 U Vitamin D und eine nahrungsadaptierte Kalzium-Substitution. Entscheidend für die Stimulation des Knochenaufbaus ist zudem die Bewegung.

von Regina Scharf

Quelle: Forum für medizinische Fortbildung. Update Refresher «Allgemeine Innere Medizin», 18. November 2016, Technopark Zürich.

Bibliografie:
1. Siris ES, et al.: Predictive value of low BMD for 1-year fracture outcomes is similar for postmenopausal women ages 50-64 and 65 and Older: results from the National Osteoporosis Risk Assessment (NORA). J Bone Miner Res 2004; 19(8): 1215–1220.
2. McClung MR, et al.: Romosozumab in postmenopausal women with low bone mineral density. N Engl J Med 2014; 370(5): 412–420.

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