Prof. Dr. med. Annette Kuhn, Gynäkologie und Geburtshilfe FMH mit dem Schwerpunkt operative Gynäkologie und Urogynäkologie, Leiterin des Zentrums für Urogynäkologie der Frauenklinik am Inselspial Bern.

Athena Tsatsamba Welsch im Gespräch mit… Prof. Dr. Annette Kuhn

Ein ungewollter Harnverlust ist vor allem bei Frauen ein verbreitetes Leiden, welches mit Scham behaftet ist und tabuisiert wird. Schätzungen zufolge ist jede 3. Frau ab dem 60. Lebensjahr von einer Inkontinenz betroffen. Die Gründe dafür sind vielfältig. Die PraxisDepesche sprach mit Prof. Dr. med. Annette Kuhn, Leiterin des Zentrums für Urogynäkologie an der Frauenklinik des Inselspitals Bern, über die Diagnose, aktuelle Therapieansätze bei einer Inkontinenz sowie über die aktuelle Studie, an der sie als Studienleitung beteiligt ist.

PraxisDepesche (PD): Frau Prof. Kuhn, worauf sollte der Hausarzt bei der Diagnose einer Harninkontinenz achten?
Prof. Dr. med. Annette Kuhn (AK): Der Hausarzt ist sehr häufig die erste Anlaufstelle für Betroffene. Wenn eine Patientin ihren Hausarzt wegen eines unwillkürlichen Urinverlustes aufsucht, sollte der Hausarzt einen Harnwegsinfekt durch die Untersuchung des Mittelstrahl- oder Katheterurins ausschliessen und eine Harninkontinenz in folgende Kategorien einteilen: eine hyperaktive Blase und eine Belastungsinkontinenz. Diese Unterteilung ist für den Hausarzt wichtig, weil es verschiedene Therapien für eine hyperaktive Blase und eine Belastungsinkontinenz gibt. Darüber hinaus ist es wichtig, die Patientin zu befragen, in welcher Situation sie ungewollt Urin verliert. Ist dies beim Husten, Lachen oder Sport der Fall, liegt eher eine Belastungsinkontinenz vor. Ist der Harnverlust mit einem starken Harndrang verbunden, den die Betroffene nicht unterdrücken kann, deutet das auf eine hyperaktive Blase.

PD: Ist das Führen eines Miktionstagebuches noch ein Standard für die Diagnose einer Harninkontinenz?
AK: Ich finde das Miktionstagebuch wichtig und aufschlussreich. Es ist ein sehr einfaches Tool, das den Alltag der Patientin gut widerspiegelt. Es zeigt, wie viel sie trinkt, wann sie Urin verliert und wie gross ihre Blase ist. Eine normalgrosse Blase hat zwischen 300 und 350 ml Fassungsvermögen; eine kleine Blase mit etwa 80 bis 100 ml deutet auf eine hyperaktive Blase.

PD: Welches Verhaltenstraining und welche Physiotherapie empfehlen Sie dem Hausarzt zur Behandlung einer hyperaktiven Blase und einer Belastungsinkontinenz?
AK: Bei einer hyperaktiven Blase empfehlen wir ein Verhaltens- bzw. ein Blasentraining. Die Patientin sollte den Harndrang mithilfe einer Uhr bewusst hinauszögern. Zuerst wartet sie eine Minute ab, bis sie zum WC geht, dann zwei, dann fünf usw. Sie sollte die Intervalle zwischen jedem Toilettengang allmählich erhöhen, bis sie nur noch stündlich oder noch seltener auf das WC gehen muss. Zum Verhaltenstraining gehört auch die Änderung der Trinkgewohnheiten und der Trinkmenge. Viele Frauen trinken nur noch 500 ml am Tag, aus Angst, sie schaffen es nicht, die nächste Toilette aufzusuchen. Eine normale Trinkmenge liegt bei 30 ml / kg Körpergewicht an einem normalwarmen mitteleuropäischen Tag. Frauen sollten harnfördernde Getränke wie Kaffee, Tee, Alkohol und Energydrinks reduzieren oder ganz darauf verzichten.   

PD: Welche Rolle spielt die Physiotherapie?
AK: Eine Physiotherapie kann sehr viel bewirken. Der Hausarzt kann explizit eine Physiotherapie zum Trainieren des Beckenbodens oder der Blase verordnen. Gerade bei Patientinnen mit einer hyperaktiven Blase hat sich eine Elektrostimulation im Rahmen einer Physiotherapie bewährt. Kleine Elektrosonden werden vaginal eingeführt, um je nach Beschwerden unterschiedliche Arten von Strom in den Beckenboden zu senden. Die Elektrostimulation kann in detrusorsedierender Stromstärke oder beckenbodenaktivierend erfolgen. Unter pelvisuisse.ch gibt es eine Liste mit ausgebildeten Physiotherapeuten für eine Beckenbodentherapie.

PD: Sie teilen sich mit Prof. Lorenz Radlinger die Studienleitung und untersuchen, ob und inwiefern eine spezielle Physiotherapie noch besser gegen eine Belastungsinkontinenz helfen kann. Was können Sie uns darüber verraten?
AK: Die Studie untersucht, welches Training für die Beckenbodenmuskulatur besser ist. Vielleicht ist auch keine Trainingsart besser – das wissen wir derzeit noch nicht. Jedenfalls wurden Patientinnen mit einer Belastungsinkontinenz nach dem Zufallsprinzip in zwei Gruppen von je 50 Personen eingeteilt. Eine Gruppe absolviert ein konventionelles Hypertrophie-Training, wo es um Muskelaufbau geht, die andere erlernt Reflexantworten des Beckenbodens. Dieses reflexartige Training ist neu. Bei Husten, Niesen und Lachen versuchen wir, dadurch eine schnelle und reflexartige Kontraktion zu erreichen. Eine Physiotherapie hat den Vorteil, dass sie risikolos ist und keine Nebenwirkungen hat. Wichtig ist es, dass die Patientinnen die Übungen auch während und nach den neun Physiotherapiestunden zu Hause durchführen. Um beide Gruppen zu vergleichen, werden die Frauen zu Beginn, nach drei und sechs Monaten mit bestimmten Beckenbodenmessgeräten untersucht, um herauszufinden, ob und wie sich die Muskulatur verändert hat und wie viel Urinverlust noch vorliegt.

PD: Wann können wir mit den ersten Ergebnissen rechnen?
AK: Der Studieneinschluss läuft bis diesen Sommer. Mitte nächsten Jahres sollten die Ergebnisse vorliegen. Für uns ist es eine extrem wichtige, arbeitsaufwendige und spannende Studie, auch für nachfolgende Generationen.

PD: Wann sollte der Hausarzt eine psychosomatische Behandlung in Erwägung ziehen?
AK: Es gibt ein arabisches Sprichwort, das besagt «die Frau weint über die Blase». Nicht verarbeitete Probleme aus verschiedenen Bereichen des Lebens, wie etwa Missbrauch in der Vergangenheit, können sich durch Blasenprobleme äussern. Es gibt Frauen, die nach einer Vergewaltigung inkontinent werden. Da der Hausarzt die Patientin und oft auch ihre familiären Hintergründe gut kennt, ist er eine wichtige Anlaufstelle, um eine begleitende psychosomatische Behandlung zu verordnen.

PD: Welche neuen Therapieansätze sind bei einer Belastungsinkontinenz für den Hausarzt relevant?
AK: Bei einer Belastungsinkontinenz ist die Physiotherapie die erste Wahl. Darüber hinaus gibt es je nach Beschwerden unterschiedliche Pessare, wie zum Beispiel Ringpessare oder Inkontinenztampons, die in die Scheide eingeführt werden und Harnröhre und Blase bei körperlicher Aktivität stützen. Eine weitere Möglichkeit sind künstliche Schlingen, die operativ zum Stützen unter die Harnröhre eingelegt werden.

PD: Gibt es neue Wirkstoffe und Darreichungsformen im Hinblick auf eine medikamentöse Therapie?
AK: Patientinnen mit einer hyperaktiven Blase können von einer medikamentösen Therapie profitieren. Das Betamimetikum Betmiga® mit dem Wirkstoff Mirabegron ist ein relativ neues Medikament und seit etwa zwei Jahren auf dem Markt erhältlich. Der Wirkstoff bindet an die Beta-3-Rezeptoren in den Muskelzellen der Harnblase, er aktiviert die Rezeptoren und bewirkt dadurch eine Entspannung der Harnblasenmuskulatur. Neben Betamimetika stehen auch Anticholinergika mit zahlreichen Wirkstoffen zur Verfügung, wie zum Beispiel Vesicare® mit dem Wirkstoff Solifenacin, Emselex® mit Darifenacin, Toviaz® mit Fesoterodin und Spasmo-Urgenin® Neo mit dem Wirkstoff Trospium. Dann gibt es noch zahlreiche Oxybutyninpräparate, die sich zwar im Laufe der Zeit in der Pharmakologie ändern, aber alle auf der parasympathischen Ebene über die Muskarin-Rezeptoren die Blase beruhigen. Bei milden Verläufen greifen wir auch auf Phytotherapeutika zum Beispiel mit Beerentraubenblättern zurück. Die Kombination von Beerentraubenblättern, Goldrute und Birkenrinde, die in den Hänseler Blasendragees enthalten ist, hat sich in diesen Fällen bewährt.

PD: Ab wann ist die Gabe von Medikamenten sinnvoll?
AK: Wann eine und auch welche medikamentöse Therapie sinnvoll ist, obliegt der Einschätzung des behandelnden Hausarztes oder Spezialisten. Wenn eine Patientin tagsüber zwei Liter Kaffee trinkt und abends noch Energy Drinks oder Alkohol, empfehle ich zuerst eine Verhaltensänderung mit einem Blasentraining und das Führen eines Miktionstagebuches. Geht eine Patienten aber bereits zwanzigmal am Tag auf die Toilette und trinkt ausreichend Wasser, dann ist eine medikamentöse Therapie sinnvoll.
Übrigens geben wir Patientinnen in 1 % der Fälle Off-Label-Medikamente, wie zum Beispiel Antidepressiva, die für die Behandlung einer Inkontinenz zwar nicht zugelassen sind, aber an der Blase wirken. Bei einer Belastungsinkontinenz setzen zum Beispiel das Antidepressivum Yentreve® mit dem Wirkstoff Duloxetin ein, wenn die Patientin nicht operiert werden möchte und schon alles andere versucht hat. Wir wenden auch Tofanil® mit dem Wirkstoff Imipramin an, dieses triyzyklische Antidepressivum wirkt tonisierend, lokalanästhetisch und detrusorrelaxierend. Wichtig ist es, die Patientin aufzuklären, dass es sich um ein Antidepressivum handelt, das nicht für die Indikation zugelassen ist, aber dennoch hilft.

PD: Für welche Patientin empfehlen Sie eine Injektion mit Botulinumtoxin A?
AK: Hauptsächlich bei neurologischen Fällen mit MS und einer Reizblase. Botulinumtoxin A ist eine Drittlinientherapie und kommt erst zum Einsatz, wenn das Verhaltens- und Blasentraining und Anticholinergika sowie Betamimetika keine Wirkung erzielen. Botulinumtoxin A ist sehr wirksam, es hat aber eine Retentionsrate von rund 10 %. Betroffene müssen sich evtl. selbst katheterisieren oder sie benötigen einen suprapubischen Blasenkatheter für einige Wochen, bis die Maximalwirkung des Botulinumtoxin A nachlässt. Nach etwa neun bis zwölf Monaten muss die Injektion meist wiederholt werden.

PD: Wann muss der Hausarzt eine Patientin zum Spezialisten überweisen?
AK: Wenn die konservativen Massnahmen wie die Physiotherapie und die Anwendung von Pessaren bei einer Belastungsinkontinenz keine Wirkung erzielen. Dies gilt auch nach der Anwendung von verschiedenen Medikamenten bei einer hyperaktiven Blase. Bei komplizierenden Faktoren, wie zum Beispiel einer Nierenbeckenentzündung oder bei gynäkologischen Senkungsbeschwerden und natürlich bei einem Tumorverdacht, sollte der Hausarzt die Patientin in ein Zentrum für Urogynäkologie überweisen.

PD: Was sollten Hausärzte betroffenen Patientinnen mit auf den Weg geben?
AK: Keine Patientin sollte eine Harninkontinenz als normalen Alterungsprozess hinnehmen. Eine hyperaktive Blase oder eine Belastungsinkontinenz ist nicht peinlich, sondern eine Krankheit wie jede andere auch, die man ebenso mit dem Hausarzt oder Spezialisten ohne Scham besprechen und auch therapieren kann.

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