© CrazyCloud/ Fotolia.

Durchbruchschmerzen (breakthrough cancer pain, BCP) sind bei Krebspatienten ein häufiges Problem. Doch in Bezug auf Diagnose und Behandlung bestehen oft Unsicherheiten, sowohl bei Ärzten als auch Patienten. Eine Arbeitsgruppe aus Onkologen, Schmerzspezialisten und Palliativmedizinern aus Italien hat kürzlich entsprechende Empfehlungen verfasst – diese sind praxisnah gegliedert in «Do's» und «Don'ts».

Die aktuelle Definition von Durchbruchschmerzen lautet wie folgt: «Eine vorübergehende Schmerz-Exazerbation, die entweder spontan oder im Zusammenhang mit einem spezifischen oder unvorhersehbaren Trigger und trotz eines relativ stabilen und adäquat kontrollierten Dauerschmerzes auftritt». Durchbruchschmerzen werden von Ärzten nicht selten unterschätzt, und manche Patienten getrauen sich nicht, eine bessere Behandlung einzufordern, weil sie denken, die Schmerzen gehörten zur Krankheit «einfach dazu». Aus diesem Grund ist es wichtig, die Aufmerksamkeit für Durchbruchschmerzen zu erhöhen sowie die korrekte Diagnose und adäquate Therapie zu fördern.

Diagnostik: Was tun?

  • In allen Stadien der Erkrankung gezielt ein Assessment für BCP durchführen. Gemäss der American Pain Foundation tritt BCP bei 35% aller ambulanten onkologischen Patienten auf und sogar bei 89% aller Patienten mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung.
  • Die Charakteristika des BCP (Trigger, Intensität, Dauer, Häufigkeit) und die dazu gehörigen psychischen und sozialen Faktoren sorgfältig erfassen. Besonders wichtig ist der Zusammenhang zwischen Dauerschmerz und BCP: Wenn der Dauerschmerz eine hohe Intensität erreicht, kann er mit BCP verwechselt werden. Die beiden Schmerzarten müssen jedoch unterschieden werden, da dies das Schmerzmanagement beeinflusst.
  • Als Differenzialdiagnose «End-of-dose»-Schmerzen in Betracht ziehen. «End-of-dose»-Schmerzen treten auf, wenn die analgetische Wirkung der Medikamente zur Dauerschmerz-Behandlung nachlässt.
  • Assessment-Instrumente zur Beurteilung des BCP verwenden. Es gibt verschiedene Fragebogen und Assessment-Tools, mit denen BCP besser evaluiert und eingegrenzt werden können. Sinnvoll ist auch, dass die Patienten ein Schmerz-Tagebuch führen.
  • Die Therapieadhärenz des Patienten überprüfen. Eine gute Compliance in Hinsicht auf die Schmerzmedikation ist essenziell für eine gute Schmerzkontrolle. Das klingt zwar banal, ist aber im klinischen Alltag sehr wichtig.

Diagnostik: Was vermeiden?

  • Komplexität des BCP-Managements unterschätzen. Es ist wichtig, sich vor Augen zu halten, dass eine inadäquate Schmerztherapie die Lebensqualität des Patienten stark beeinträchtigt.
  • Sich für die Anamnese und Tests nicht genügend Zeit nehmen. Die Anamnese ist bei BCP besonders entscheidend, da keine spezifischen diagnostischen Massnahmen zur Verfügung stehen.
  • Die Ausführungen des Patienten bezüglich seiner BCP nicht genügend beachten. Der Patient selbst ist meistens die verlässlichste Quelle für Informationen zum Schmerzgeschehen.
  • Die negativen Auswirkungen der BCP auf das Therapie-Management unterschätzen.
  • Bei der Kommunikation mit Patienten und Angehörigen eine unklare oder unverständliche Sprache verwenden.

Therapie: Was tun?

  • Ein Rescue-Medikament verschreiben, wenn der BCP nicht gut kontrolliert ist. Bei Rescue-Medikamenten ist ein rascher Eintritt der Wirkung entscheidend, da bei BCP die Schmerzspitzen oft nach wenigen Minuten erreicht werden und die Episoden 30–60 Minuten dauern. Aktuelle Studienergebnisse zeigen, dass «Rapid-onset»-Opiode (ROO) die Schmerzen rascher lindern als orale Opioide wie Morphin oder Oxycodon (Tab. 1).
  • Ein adäquates Medikament zur Therapie des BCP wählen (ROO). Das Medikament sollte rasch und kurz wirken, eine hohe Wirksamkeit und geringe Toxizität aufweisen und einfach anzuwenden sein. Medikamente der Wahl sind ROO, insbesondere Fentanyl. Sie erlauben eine Schmerzlinderung bereits nach sechs Minuten.
  • Die Dosierung individuell eintitrieren und die geringste wirksame Dosis verschreiben. Durch dieses Vorgehen minimiert sich die Gefahr für unerwünschte Nebenwirkungen.
  • Die geeignete individuelle Applikationsform wählen und den Patienten über die Vor- und Nachteile der verfügbaren Präparte informieren. Der Patient und seine Angehörigen sollen den Therapieentscheid mittragen – das ist essenziell für die Compliance. Wichtig ist auch die Information über mögliche Nebenwirkungen und dass diese in der Regel im Verlauf der Behandlung abnehmen.
  • Die bestehende Behandlung regelmässig überprüfen und Gründe für eine Non-Compliance evaluieren. Dabei geht es nicht nur um die Wirksamkeit (Schmerzreduktion), sondern auch um Aspekte wie Lebensqualität, Bewältigung des Alltags und Nebenwirkungen.

Therapie: Was vermeiden?

  • Hinauszögern der Behandlung. BCP sind für den Patienten sehr leidvoll, daher sollte die Therapie so rasch wie möglich etabliert werden. Dafür ist eine gute Kommunikation mit dem Patienten entscheidend.
  • Verordnung von analgetischen Medikamente nach fixem Schema ohne Reservemedikamente für BCP.
  • Einsatz von ungeeigneten Medikamenten (z.B. NSAR, Paracetamol), Dosierungen oder Applikationsformen. BCP sind starke Schmerzen, die mit entsprechend wirksamen Analgetika behandelt werden sollten.
  • Intensivierung der Therapie von BCP zur Behandlung der Dauerschmerzen. Definitonsgemäss sind BCP eine eigenständige Art von Schmerzen, die trotz der guten Kontrolle der Dauerschmerzen auftreten. Dies bedingt eine spezifische BCP-Therapie.
  • Suboptimale Dosierung der Opiode wegen Sicherheitsbedenken. Bedenken – von Ärzten und Patienten – in Bezug auf die Nebenwirkungen von Opioiden sind wichtige Hindernisse für die adäquate Behandlung von Tumorschmerzen. Die Sicherheit von ROO wurde jedoch in vielen Studien bewiesen. Nebenwirkungen wie Übelkeit, Müdigkeit und Schwindel treten längst nicht bei allen Patienten auf, sind in der Regel mild und nehmen im Verlauf der Therapie ab.

Dr. med. Eva Ebnöther

Quelle: Vellucci R, et al.: What to Do, and What Not to Do, When Diagnosing and Treating Breakthrough Cancer Pain (BTcP): Expert Opinion. Drugs 2016; 76: 315-330. doi: 10.1007/s40265-015-0519-2.

Tab. 1: Charakteristika von Opioiden zur Behandlung von BCP

Opioid

Beginn der Analgesie (Minuten)

Verfügbarkeit (Minuten)

Orales Morphin

30-45

30

Orales Oxycodon

30-45

40-50

Oral-transmukosales Fentanylcitrat

15-30

50

Fentanyl buccale Tablette

10

65

Fentanyl sublingual

10-15

70

Fentanyl buccale Filmtablette*

15

65

Fentanyl intranasaler Spray*

5-10

80-90

Fentanyl Pektin-Nasalspray*

5-10

70

*in der Schweiz nicht zugelassen

Kommentar schreiben


Sicherheitscode
Aktualisieren

0
0
0
s2sdefault