«Patienten müssen die Komplikationen von Leistenhernien dringend verstehen»

Welche Operationstechniken heute bei Leistenhernien hauptsächlich angewendet werden und weshalb Patienten bei einem grundsätzlich ambulanten Eingriff dennoch über Nacht im Spital bleiben sollten, erklärt Dr. med. Enrico Pöschmann, FMH Chirurgie und Leiter des Hernienzentrums Schweiz in Thalwil.

Ramona Ronner im Gespräch mit… Dr. med. Enrico Pöschmann

PraxisDepesche: Dr. Pöschmann, Leisten hernien treten nicht selten bereits bei der Geburt auf. Wird in jedem Fall operiert?

Dr. med. Enrico Pöschmann: Bei Babys handelt es sich nicht um Leistenbrüche im eigentlichen Sinne, sondern um nicht verschlossene Kanäle, durch die der Hoden nach unten wandert. Diese Kanäle müssen zwingend und so früh wie möglich operiert werden, denn durch das Schreien haben betroffene Babys ein sehr hohes Risiko einer Einklemmung. Die Operation unterscheidet sich von derjenigen bei Erwachsenen: Die Öffnung wird quasi nur zugenäht, da sie kein richtiger Bruch der Bauchwand ist.

Was führt im Erwachsenenalter dazu, dass Patienten einen Leistenbruch entwickeln?

Mittlerweile ist bekannt, dass es sich um eine krankheitsbedingte Bindegewebsschwäche in der Vernetzung der Eiweissfasern handelt. Diese kommt auch familiär gehäuft vor. Die Schwachstellen in der Leiste sind zwar die Ursache, doch erst mit einem auslösenden Faktor wie zum Beispiel dem Heben schwerer Kisten beim Umzug entsteht die Hernie.

Ist eine Operation früher oder später unumgänglich, oder kann man auch gut mit einem Leistenbruch leben?

Prinzipiell kann man natürlich mit dem Leistenbruch leben. Es gibt jedoch internationale Leitlinien, die klar besagen, dass nicht wie früher einfach zugewartet werden sollte. Vor allem wenn der Leistenbruch symptomatisch wird, d. h. der Patient spürt die Hernie oder sie wird grösser, sollte operiert werden. Denn Menschen werden heute älter, sie sind aktiver. Sie werden also mit Sicherheit Komplikationen erfahren.

Welche Operationstechniken werden bei Erwachsenen angewendet?

Bei Jugendlichen unter 18 Jahren, bei denen der Kanal seit Geburt noch nicht vollständig verschlossen ist, kann das Loch mit einer guten Nahttechnik und ohne Kunststoffnetz verschlossen werden. Ansonsten wird empfohlen, dass immer mit einem zusätzlichen Kunststoffnetz verstärkt wird. Ob das ein permanentes Netz ist oder ein biosynthetisches Netz, das sich wieder auflöst, hängt von der Art des Bruches ab.

In welchen Fällen greifen Sie zu welchem Netz?

Bei kleinen Brüchen kann ein auflösbares Netz eingesetzt werden. Ausserdem ist das biosynthetische Netz zum Beispiel bei Sportlern durchaus denkbar, die auf eine hohe Elastizität der Leiste angewiesen sind. Das abbaubare Netz bei Athleten kam aber bisher überwiegend in Studienbedingungen zur Anwendung. Ansonsten ist ein leichtes und grossporiges Kunststoffnetz empfohlen. Das hat sich im Vergleich zu früher verändert: Früher hat man sehr dicke Netze implantiert und war der Meinung, dass viel Material äquivalent ist zu viel Stabilität. Dem ist jedoch nicht so – im Gegenteil. Dicke Netze verursachten viele Komplikationen. Heute ist der internationale Kon­sens, dass mit einem leichten Netz mit grossen Poren eine sehr gute Stabilität mit wenig Rezidiven erreicht werden kann.

Welche äusseren Faktoren begünstigen eine erneute Hernie?

Rückfälle sind natürlich immer möglich, bei einer Naht viel häufiger als bei einem Netz. Der Grund liegt in der Ursache des Leistenbruchs. Wenn der Patient sowieso schwaches Bindegewebe hat und dieses Ge­webe genäht wird, bleibt es trotzdem noch schwach. Demnach besteht natürlich ein hohes Rezidivrisiko, je nach Studie bis zu 30%. Wenn man mit Netzen arbeitet, ist das Risiko viel geringer, 1,8-2,4%. Bei Rück­fällen nach einer Operation mit Netzimplantation liegen zumeist technische Fehler zugrunde. Vielleicht wählte der Chirurg das Netz zu klein oder es traten nach der Operation Blutungen auf, die dazu führten, dass die Naht nicht sauber verheilte. Zu Problemen kann es auch kommen, wenn sich der Patient überhaupt nicht an die postoperativen Anweisungen hält. Der Patient betreibt zum Beispiel zu viel Extremsport, joggt oder fährt Velo über lange Strecken. Es gibt aber auch wenige Fälle, bei denen objektiv alles gut verläuft und es trotzdem zum Rezidiv kommt. Diese Fälle sind jedoch viel seltener geworden als früher, treten aber bei jedem Chirurgen auf. Wichtig ist es dann, dem Problem auf den Grund zu gehen, um eine dauerhafte Stabilität zu erreichen.

Welche Massnahmen müssen postoperativ ergriffen werden?

Zu Beginn ist eine leichte Schonung indiziert, damit die Wunde innerlich und äusserlich gut verheilen kann. Ich empfehle den Patienten, bis zwei Wochen nach der OP nicht zu joggen oder Velo zu fahren. So werden die Drehbewegungen in der Hüfte reduziert und ein schönes Endergebnis erreicht. Die Meinungen diesbezüglich variieren unter Chirurgen. Ich bin persönlich etwas zurückhaltend, das hat sich bisher aber gut bewährt. Ansonsten gibt es keine grossen Einschränkungen im Alltag.

Wie lange dauert die Heilungsphase bzw. der Spitalaufenthalt?

Ein einseitiger Leistenbruch kann im Normalfall problemlos ambulant operiert werden. Das ist auch so vorgesehen vom BAG, wenn offen durch einen Schnitt in der Leiste operiert wird. Ich operiere jedoch überwiegend endoskopisch, also minimalinvasiv im Bauch. In diesem Fall bleiben die Patienten zwingend über Nacht. Denn diese drei kleinen Stiche sind wie eine Blackbox. Ich weiss nicht, was im Bauch passiert. Deswegen möchte ich, dass die Patienten überwacht werden und am nächsten Morgen einer Blutkontrolle unterzogen werden. Wenn diese unauffällig ist, gehen über 90% der Patienten am nächsten Tag schmerzfrei oder zumindest schmerzarm ohne Risiko nach Hause und können sich selbst versorgen. Ich denke, das ist eine qualitativ saubere und gute Betreuung. Ohne Komplikationen können die Patienten in jedem Lebensalter zwei Wochen postoperativ wieder all ihren Aktivitäten im Alltag nachgehen.

Meist wird ein Leistenbruch durch den Hausarzt festgestellt. Würden Sie dem Hausarzt empfehlen, den Patienten regelmässig zu kontrollieren, sodass man nichts verpasst und rechtzeitig zu einem Operateur überweisen kann?

Grundsätzlich ist es essenziell, wenn einmal ein Leistenbruch aufgefallen ist, den Patienten gut über die Symptome einer möglichen Einklemmung zu informieren. Eine Einklemmung liegt dann vor, wenn Ge­webe durch die Hernie hinausdrückt, das nicht mehr zurückgeht. Dabei kann von aussen nicht beurteilt werden, ob es sich lediglich um Fettgewebe handelt oder Darm. Letzteres wäre lebensgefährlich und es muss innert vier bis sechs Stunden ein Ultraschall, eine klinische Untersuchung und im schlechtesten Fall sogar eine dringliche Operation durchgeführt werden. Die Dringlichkeit dieses Ereignisses muss der Patient unbedingt verstehen. Wenn dem Patienten ein gutes Körpergefühl zugetraut wird, kann er die Symptomatik problemlos selbst im Auge behalten. Ansonsten sollte der Hausarzt regelmässig den Verlauf kontrollieren und so entscheiden, wann der chirurgische Eingriff erforderlich ist.

Welche Komplikationen können bei der Operation auftreten?

Das hängt von der Operationsmethode ab. Bei der offenen Operation sind die Hauptrisiken Wundheilungsstörungen, lokale Infektionen und Störungen der Hautnerven, was zu chronischen Schmerzen führen kann. Das ist der Hauptgrund, weshalb man heute von den offenen Operationen weggekommen ist. Die chronischen Schmerzen in der Leiste, dem Oberschenkel und im Schambereich sind ein ernstes Problem insbesondere bei jungen Menschen, was zu dauerhaften Schwierigkeiten führen kann. Bei der mini malinvasiven Operation beschädigt man die Hautnerven zwar auf keinen Fall, aber kann den Darm oder die Harnblase verletzen. Das sind schwer­wiegende Komplikationen. Ausserdem können Blutungen auftreten. Deswegen ist mir die postoperative Überwachung so wichtig.

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