©SciePro / AdobeStock

BPH und Prostatakarzinom

Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Daniel Eberli, Leitender Arzt, Klinik für Urologie, Universitätsspital Zürich, informierte im Rahmen des Update Refreshers Allgemeine Innere Medizin über die benigne Prostatahyperplasie und das lokalisierte Prostatakarzinom. Bei beiden Krankheiten gehören Operationen zu den wirkungsvollsten Therapien. Neu wird zur Behandlung des lokalisierten Prostatakarzinoms auch die fokale Therapie angeboten, bei der nur ein Teil der Prostata entfernt wird.

Kongressbericht | Dr. med. Eva Ebnöther

 Praktisch alle 80-jährigen Männer haben eine Prostatahyperplasie. Die Folgen sind vielfältig und sehr individuell: Während manche Männer mit grosser Prostata kaum Beschwerden haben, leiden andere bereits mit einer kleineren Prostata unter obstruktiven und irritativen Symptomen. Eine BPH erhöht zudem das Risiko für rezidivierende Infekte, Blasensteine und Harnrückstau.

Irritative Symptome als Folge des hohen Blasendrucks

Das benigne Prostatasyndrom setzt sich aus drei Symptomenkomplexen zusammen: Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), Bladder Outlet Obstruction (BOO) und benigne Prostatavergrösserung (BPH). In der Regel treten zuerst obstruktive Symptome auf wie abgeschwächter Harnstrahl, initiales Warten / Pressen oder Nachträufeln. Zu irritativen Symptomen wie Pollakisurie, Nykturie, imperativer Harndrang oder Dranginkontinenz kommt es später im Verlauf. «Die meisten Patienten erzählen von allein von den irritativen Symptomen, doch die obstruktiven Beschwerden muss man als Arzt in der Regel erfragen», erklärte Prof. Eberli. Die irritativen Symptome sind auf strukturelle Veränderung der Blase zurückzuführen: Bei einer Obstruktion erhöht sich der intravesikale Druck, die Blutzufuhr zur Blase nimmt ab und es kommt zur Hypoxie. Als Folge verdickt und fibrosiert die Blasenmuskulatur und die normale Funktion der Blase wird instabil.

Bei der Palpation lassen sich knotige Verdickungen einer hyperplastischen Prostata nicht von einem Prostatakarzinom unterscheiden. Daher ist in der Regel eine Sonografie der Prostata angebracht, auch um deren Volumen festzustellen. Ein wichtiges diagnostisches Instrument ist auch der IPSS-Fragebogen, in dem nach dem Schweregrad von vier irritativen und drei obstruktiven Symptomen gefragt wird. Erreicht ein Patient im IPSS 20 oder mehr Punkte, sollte er an einen Urologen überwiesen werden. Das gleiche gilt bei einem Restharn von über 100 ml. «Es ist aber auch bei grossen Restharnmengen nicht notwendig, den Patienten notfall-mässig zuzuweisen, solange ihn der Rest-harn nicht stört.»

Medikamentöse Therapie der BPH

Obstruktive und irritative Symptome können medikamentös behandelt werden, doch wenn es zur Dekompensation kommt (Harnverhalt, rezidivierende Harnwegsinfekte, Überlaufblase etc.), muss operiert werden. «Viele Männer mit BPH werden bei uns erst spät operiert», sagte der Referent. «Das zeugt von unserem Wohlstand, denn die langfristige medikamentöse Therapie ist teurer als eine Operation.» Zur medikamentösen Behandlung stehen Wirkstoffe aus folgenden Gruppen zur Verfügung:

  • 5-α-Reduktase-Hemmer (Finasterid): Sie wirken erst ab einer Prostatagrösse über 40 ml, sollten also erst eingesetzt werden, wenn die Prostatagrösse sonografisch bestimmt wurde. Die Wirkung ist gut: 5-α-Reduktase-Hemmer reduzieren das Prostatavolumen, senken das Risiko für einen akuten Harnverhalt und verringern die Symptome. Doch besteht eine längere Latenzzeit, bis die Wirkung spürbar wird, weil zunächst das Prostatagewebe umgebaut werden muss. Zudem beeinträchtigen 5- α -Reduktase-Hemmer häufig die Sexualfunktion. «Wegen dieses Wirkung auf die Hormonachse würde ich die Gabe von 5-α-Reduktase-Hemmern bei jüngeren Männern nicht empfehlen», sagte Prof. Eberli.
  • α-1-Blocker wie Silodosin (Urorec®) und Tamsulosin (Pradif®). Von allen α-1-Blockern hat Silodosin die höchste Selektivität für den Alpha-1-Rezeptor. α-1-Blocker können die Progression der Prostatavergrösserung nicht verhindern, aber wenn sie wirken, kann man sie jahrzehntelang einnehmen.
  • Phosphodiesterase(PDE)-5-Hemmer: Von den PDE-5-Hemmern ist einzig Tadalafil (Cialis®) zur Therapie derBPH zugelassen, da es eine lange Halbwertszeit hat. Tadalafil wirkt auf die irritative und obstruktive Symptomatik, hat aber keinen Einfluss auf den Restharn oder die Grösse der Prostata. Als «Zusatznutzen» verbessert sich die Erektionsfähigkeit.
  • Vasopressin-Analoga: nur bei isolierter Nykturie.
  • Kombinationstherapie
  • Pflanzliche Medikamente: Wenn der Patient damit zufrieden ist, sind sie durchaus eine Alternative. Synthetische Medikamente wirken aber rund dreimal stärker.

«Die Medikamente wirken in der Regel drei bis fünf Jahre», sagte der Referent. «Danach benötigen die meisten Betroffenen aber doch noch eine Operation».

Operative Behandlung

Der Goldstandard bei den operativen Behandlungen einer BPH ist nach wie vor die transurethrale Prostataresektion (TUR-P). Es gibt aber inzwischen rund zehn weitere verschiedene Techniken, um Prostatagewebe abzutragen. Manche davon wie beispielsweise Urolift® sind bereits wieder vom Markt verschwunden, weil der Langzeitverlauf nicht gut ist.

Bei der iTind®-Technik wird eine Art Drahtkörbchen in die Prostata eingeführt und dort für einige Tage belassen – dadurch wird die verengte Harnröhre auf-geweitet. Bei der Aquaablation wird das Prostatagewebe mit einem Wasserstrahl geschnitten – die Technik eignet sich nur für grosse Prostatae mit einem Volumen über 100 ml. Bei der Rezüm®-Technik spritzt man Wasserdampf in die Prostata, was zu einer Atrophie des Gewebes führt. Diese Technik ist besonders schonend: Die Patienten benötigen keine Vollnarkose und müssen nur eine Nacht im Spital bleiben. «Diese Technik eignet sich wegen der geringen Belastung beispielsweise für Pflegeheimpatienten mit Dauerkatheter, die immer wieder unter Harnwegsinfekten leiden», erklärte Prof. Eberli. Ein aufwändiges Verfahren ist die arterielle Prostataembolisation, die ausserdem mit einer Strahlenbelastung verbunden ist. Die Abtragung mit Greenlight-Laser hat den Vorteil, dass es zu keinem Blutverlust kommt, deshalb eignet sich diese Technik auch für antikoagulierte Patienten; sie ist allerdings nicht sehr effizient und kann deshalb nur bei kleineren Prostatae eingesetzt werden. «Nach einer TUR-P kann der Patient damit rechnen, dass er bis zu zehn Jahre lang beschwerdefrei ist – bis dann wächst das verbliebene Prostatagewebe wieder nach», erläuterte der Referent. «Für alle anderen Verfahren ist eine so lange Wirkungszeit nicht bewiesen.» Er wies darauf hin, dass sich oft auch die Sexualität der Patienten verbessert, wenn «es wieder fliesst».

Prostatakarzinom-Screening

Pro Jahr erkranken in der Schweiz rund 5900 Männer neu an einem Prostatakarzinom (Prostata-Ca). Die Inzidenz hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen, die Zahl der Sterbefälle abgenommen. «Das Prostatakarzinom ist oft kein ‹Killer› und muss deshalb auch nicht so behandelt werden», meinte der Referent. Autopsiestudien zeigen, dass 60% aller 70-Jährigen ein Prostatakarzinom haben. Die Herausforderung besteht darin, dass diejenigen Patienten mit biologisch kaum aktiven Tumoren nicht überbehandelt werden – denn bei ihnen ist die Wahrscheinlichkeit gross, dass sie mit dem Prostata-Ca sterben werden, nicht deswegen. Das Screening auf ein Prostata-Ca sollte man dem Wunsch und dem biologischen Alter des Mannes anpassen. Bei Patienten mit vielen Vorerkrankungen resp. einer Lebenserwartung von unter zehn Jahren ist ein Screening nicht sinnvoll. Bei einer positiven Familienanamnese hingegen ist ein Screening angebracht. Wichtig ist, dem Patienten vor dem Screening aufzuzeigen, welche Konsequenzen ein negatives resp. positives Screening-Ergebnis hätte. «Die digitale rektale Untersuchung hat eine miserable Sensitivität», erklärte Prof. Eberli. «Und da in der Schweiz keine anderen Biomarker zur Verfügung stehen, ist man beim Screening auf den PSA-Wert angewiesen.» Einzelne PSA-Werte eignen sich sehr gut zur Überwachung der Patienten nach oder während einer Prostatakrebs-Therapie – aber beim Screening sind einzelne Werte nicht aussagekräftig genug. Misst man ein PSA über 4%, sollte dieser Wert nochmals kontrolliert werden.

Bessere Diagnostik mit transperinealer Template-Biopsie

Transrektale Biopsien zur Abklärung eines Karzinomverdachts sind heute out, weil man damit viele Tumoren verpasst, vor allem im anterioren Bereich der Prostata (Inzidenz von falsch-negativen Ergebnissen 23%). Zudem beträgt die Infektionsgefahr bis zu 5%. Mit der transperinealen, MRI-kontrollierten Template-Biopsie werden hingegen mehr als 90% aller klinisch relevanten Prostatakarzinome entdeckt, und das Infektionsrisiko ist deutlich geringer. Für die Therapie eines Prostatakarzinoms stehen zahlreiche Optionen offen – inklusive der Active Surveillance bei Patienten mit einem wenig aggressiven Tumor (Gleason-Score 6). Bei Patienten unter Active Surveillance sollte alle drei bis sechs Monate das PSA bestimmt werden, einmal jährlich erfolgt ein MRI und eine Biopsie.

Prostatektomie oder fokale Therapie?

Wird eine radikale Prostatektomie durchgeführt, beträgt das Risiko für eine Inkontinenz 5-12%, das Risiko für Impotenz 50%. Kurzfristig ist die Lebensqualität der Patienten mit einer Brachytherapie besser, aber Studien zeigen, dass nach einem bis zwei Jahren die Funktionalität bei Patienten mit Prostatektomie oder Brachytherapie etwa gleich gut ist. Heut-zutage wird eine radikale Prostatektomie mehrheitlich mit dem DaVinci-Roboter durchgeführt. Diese Methode bietet zahl-reiche Vorteile: geringerer Wundschmerz, kürzere Hospitalisationszeit und Rekonvaleszenz, frühzeitigere Rückkehr in den Arbeitsprozess, bessere Kosmetik (kein langer Schnitt im Unterbauch), schnellere Lernkurve der Operateure.

Ein neuer Ansatz in der Therapie des Prostatakarzinoms ist die fokale Therapie: Dabei wird nicht die gesamte Prostata entfernt, sondern es werden nur die Teile mit aggressiven Tumorherden abladiert. Dadurch sinkt das Risiko für Komplikationen und Nebenwirkungen, offen ist aber, ob damit eine gleich gute Tumorkontrolle erreicht wird als mit einer Prostatektomie. Das Mittel der Wahl für eine fokale Therapie ist der hoch intensive fokussierte Ultraschall (HIFU). Zwölf Monate nach einer HIFU-Behandlung sind weniger als 5% der Patienten inkontinent und bei 90% ist die Potenz erhalten. Bei 86% der Patienten ist nach drei Jahren kein signifikanter Prostatakrebs aufgetreten. Die fokale Therapie mit HIFU wird auch am Universitätsspital Zürich durchgeführt (Informationsbroschüre zum Download unter urologie.usz.ch/fachwissen/prostatakrebs/seiten/hifu.aspx). Von den bisher damit behandelten Patienten waren nach der HIFU 56% tumorfrei, bei 1% erfolgte eine Nachbeobachtung, bei 13% wurde eine zweite HIFU gemacht und bei 12% erfolgte trotzdem noch eine radikale Operation oder eine Strahlentherapie. Langzeitdaten zur dieser Therapieform fehlen noch, entsprechende Studien sind am Laufen.

 

 

Quelle

Lifestream «Benigne Prostatahyperplasie / Prostatakarzinom», Update Refresher Allgemeine Innere Medizin, 15. Mai 2020.

Kommentar schreiben


Sicherheitscode
Aktualisieren

0
0
0
s2sdefault