Der Arzt im Recht

Seit Anfang 2020 ist die Verordnung über die Integrität und Transparenz im Heilmittelbereich (VITH) in Kraft. Die Verordnung, die für mehr Klarheit hätte sorgen sollen, wirft bei vielen Ärztinnen und Ärzten Fragen auf. Dr. iur. Felix Kesselring aus Zürich, Anwalt im Bereich Heilmittelrecht und Verfasser des Standardwerks «Vorteile und Vergünstigungen im Heilmittel- und Versicherungsrecht», erklärt, was Ärztinnen und Ärzte über die Zusammenarbeit mit Pharmaunter nehmen wissen müssen.

Susanna Steimer Miller im Gespräch mit…Dr. iur. Felix Kesselring

PraxisDepesche: Dr. Kesselring, welche Ziele verfolgt die Verordnung über Integrität und Transparenz im Heilmittelbereich (VITH)?

Dr. iur. Felix Kesselring: Die Verordnung unterstützt ein Hauptziel des Heilmittelgesetzes, nämlich die Heilmittelsicherheit. Sie soll dazu beitragen, dass Patientinnen und Patienten dasjenige Medikament erhalten, das objektiv für sie am besten ist, und nicht dasjenige, an dem Ärztinnen und Ärzte am meisten verdienen. Daneben geht es aber auch darum, die Transparenz von Einkaufsrabatten und -rückvergütungen zu erhöhen. Die Verordnung regelt die Einzelheiten der Heilmittelgesetzesartikel 55 zur Integrität und 56 zur Transparenz genauer. Durch die Verordnung wird die Rechtssicherheit für medizinische Fachpersonen erhöht. Das beurteile ich als Fortschritt.

Früher gaben Geschenke an medizinische Fachpersonen immer wieder zu reden. Gemäss der VITH dürfen pharmazeutische Unternehmen Ärztinnen und Ärzten gewisse geldwerte Vorteile gewähren. Welche Geschenke sind okay?

Geschenke müssen von bescheidenem Wert sein, das heisst höchstens 300 Franken pro Fachperson pro Jahr. Zudem müssen sie für die Praxis von Belang sein, also in direktem Zusammenhang mit der Berufsausübung stehen oder direkt den Patienten zu Gute kommen.In Ordnung sind zum Beispiel Fachliteratur, Fiebermesser, Computersoftware oder ein Mobiltelefon für den Notfalldienst. Auch Gegenstände für die Praxis-ausstattung, von denen die Patienten profitieren, sind erlaubt, wie beispielsweise ein Wasserspender, ein Schaukelpferd oder Lektüre fürs Wartezimmer. Nicht erlaubt sind Weihnachtsgeschenke wie zum Beispiel Wein oder geräucherter Lachs oder Eintrittskarten für kulturelle Anlässe. Hier möchte ich darauf hinweisen, dass die freiwillige Selbstregulierung der Pharmaindustrie weitergeht als die VITH: Alle Unternehmen, die den Pharmakodex unterzeichnet haben, unterliegen einem restriktiveren Geschenkverbot.

Wie sieht es bezüglich Unterstützungsbeiträgen für Weiter- und Fortbildungsveranstaltungen aus?

Solche Unterstützungsbeiträge sind unter bestimmten Voraussetzungen explizit erlaubt. Erhält ein Arzt während der Weiterbildung von einem Pharmaunternehmen einen Unterstützungsbeitrag für den Besuch einer Veranstaltung, muss er einen Selbstkostenbeitrag von mindestens einem Fünftel leisten. Bei Unterstützungsbeiträgen für die Fortbildung beträgt der Selbstkostenbeitrag mindestens einen Drittel. Der Selbstkostenbeitrag ist auf die Teilnahmegebühr einer Veranstaltung, die Kosten für Hin- und Rück-reise, Unterkunft und Verpflegung sowie ein allfälliges Rahmenprogramm zu leisten.Der Gesetzgeber anerkennt die Wichtigkeit der Zusammenarbeit zwischen medizinischen Fachpersonenen und Pharmaunternehmen, um sich über neueste Forschungsergebnisse auszutauschen. Mit dem tieferen Selbstkostenbeitrag bei Weiterbildungsveranstaltungen trägt er dem Umstand Rechnung, dass ein Arzt in der Ausbildung zum Facharzt meist über ein kleineres Budget verfügt. Wenn eine Veranstaltung keine Übernachtung erfordert und ohne eine allfällige Verpflegung im Anschluss an den fachlichen Teil der Veranstaltung höchstens einen halben Arbeitstag dauert, entfällt der Selbstkostenbeitrag. Dasselbe gilt auch, wenn die Fachperson eine Gegenleistung erbringt: Hält eine Ärztin oder ein Arzt zum Beispiel an  einem Symposium einen Vortrag, reduziert sich der Selbstkostenbeitrag um den Wert der entsprechenden Leistung.

Ist die Abgeltung für gleichwertige Gegenleistungen also erlaubt?

Ja, das ist so. Durch eine gleichwertige Gegenleistung wird ein geldwerter Vorteil neutralisiert und der geldwerte Vorteil wird zulässig. Laut Heilmittelgesetz ist die marktgerechte Abgeltung von Gegenleistungen rechtmässig.

Was können Gegenleistungen sein?

Im Prinzip alles, was einen Marktwert hat. So ist zum Beispiel eine Abgeltung für die Übernahme der Lagerhaltung oder des Lagerrisikos erlaubt: Bestellt ein Arzt eine grössere Menge eines Arzneimittels bei einem Pharmaunternehmen, darf er für den Logistikaufwand, die Lagerkosten und das Lagerrisiko eine Abgeltung annehmen. Dasselbe gilt auch, wenn er ein Gutachten erstellt, einen Erfahrungsbericht in einem wissenschaftlich anerkannten Fachmedium publiziert, ein Pharmaunternehmen berät, in einer Beratungsgruppe oder an einem Workshop mitwirkt oder sich an einer Marktforschungsstudie beteiligt. Allerdings müssen Art und Umfang von Abgeltung und Gegenleistung schriftlich in einem Vertrag geregelt werden.

Und bei Marketingleistungen? Dürfen Arztpraxen zum Beispiel für das Abspielen von Informationsfilmen oder Auflegen von Informationsbroschüren im Wartezimmer von pharmazeutischen Unternehmen eine Abgeltung annehmen?

Ja, Ärzte dürfen für solche Gegenleistungen eine Abgeltung erhalten. Das Heilmittelgesetz, die VITH, die FMH-Standesordnung und die Richtlinien der Schweizerischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften sehen hier kein Verbot vor. Im Gegenteil, im Gesetzgebungsprozess zum aktuellen Heilmittelgesetz wurden Marketingleistungen explizit erwähnt. Ärztinnen und Ärzte dürfen also Werbung für ein Pharmaunternehmen machen und sich dafür entschädigen lassen. Voraussetzung ist, dass die Leistung in einem angemessenen Verhältnis zur Gegenleistung steht. Allfällige Arzneimittelwerbung muss ausserdem den Arzneimittelwerbevorschriften entsprechen. Wie bereits erwähnt, braucht es für solche Kooperationen eine vertragliche Vereinbarung, in welcher Leistung und Gegenleistung klar definiert werden.

Was muss der Arzt wissen, wenn er von einem Pharmaunternehmen zum Mittagessen eingeladen wird?

Lädt ein Pharmavertreter einen Arzt zum Mittagessen ein, um mit ihm ein Fachgespräch zu führen, anerkennt die Verordnung ein solches Gespräch als Gegenleistung. Wenn die Abgeltung, das heisst die Kosten für das Essen, 100 Franken nicht übersteigt, muss in diesem Fall kein Vertrag abgeschlossen wer-den. Vor der Bestellung lohnt sich also ein Blick in die Speisekarte, wenn der Arzt die restlichen Kosten nicht selbst bezahlen will.

Wie kann die Abgeltung einer Gegenleistung erfolgen?

Möglich ist zum Beispiel die direkte Bezahlung für die erbrachte Leistung des Arztes oder aber auch die Gewährung einer Preisreduktion auf die Lieferung von Medikamenten, indem die Entschädigung vom Medikamentenpreis abgezogen wird. Die Abgeltung einer Gegenleistung muss immer in einem angemessenen Verhältnis zur Leistung stehen. In der Praxis ist das nicht immer einfach, weil man diese bewerten muss. Angemessen bedeutet hier aber marktüblich.

Was müssen selbstdispensierende Ärzte bezüglich Rabatten wissen?

Rabatte sind zulässig, sofern sie die Wahl der Behandlung nicht beeinflussen. Ausserdem müssen sie transparent ausgewiesen werden. Was die Therapiewahl anbelangt, bleibt die neue Verordnung aber unspezifisch. Das führt zu Rechtsunsicherheit. Rabatte auf Generika zum Beispiel erachte ich als weniger problematisch, weil dem Arzt meist mehrere Generika und das Original mit dem gleichen Wirkstoff zur Verfügung stehen. Hier ist Beeinflussung weniger ein Thema. Die Verordnung definiert ‹Rabatt› als «Differenz zwischen dem Standardpreis, also dem üblichen Preis des Herstellers, und dem effektiv bezahlten Preis». Bei Arzneimitteln, die auf der Spezialitätenliste stehen, liegt laut Verordnung immer ein Rabatt vor, wenn der bezahlte Preis unter dem Fabrikabgabepreis liegt. Aus meiner Sicht ist das nicht korrekt, wenn der Arzt eine Gegenleistung erbracht hat. Es handelt sichdann eben nicht um einen Rabatt, sondern um eine Bezahlung der Gegenleistung. Verboten sind Naturalrabatte, also die Lieferung einer grösseren Menge als bestellt und in Rechnung gestellt wird.

Wie sieht es bezüglich der Weitergabepflicht von Rabatten aus?

Es gibt eine Weitergabepflicht von Rabatten, allerdings nicht im Heilmittelgesetz, sondern im Krankenversicherungsgesetz und nur bei Arzneimitteln, die von der Krankenversicherung vergütet werden. Bei der Rabattfrage prallen die zwei Gesetze aufeinander: Während das Heilmittelgesetz Rabatte eher beschränken will, um eine Beeinflussung des Arztes zu vermeiden, befürwortet das Krankenversicherungsgesetz diese, um Kosten zu sparen. Das Krankenversicherungsgesetz, das seit 1996 gilt, verlangt, dass direkte oder indirekte Vergünstigungen an Patienten beziehungsweise Krankenkassen weitergegeben werden müssen. Diese Weitergabepflicht gilt nur im Krankenversicherungsgesetz, nicht aber bei Unfall oder Invalidität. Ebenfalls nicht weitergegeben werden müssen Entschädigungen, mit denen eine Gegenleistung des Arztes abgegolten wird. Hier gilt also das gleiche Prinzip wie im Heilmittelgesetz. Seit dem 1. Januar 2020 besteht für Ärzte und Ärztinnen die Möglichkeit, Vergünstigungen nicht mehr ganz weitergeben zu müssen, sondern nur noch mehrheitlich, also zu über 50 Prozent. Der kleinere Teil darf behalten werden, muss aber für die Verbesserung der Behandlungsqualität eingesetzt werden. Das ist ein breiter Begriff. Diese neue Möglichkeit benötigt einen Vertrag zwischen Arzt und Versicherung. Sie wurde eingeführt, um für Ärzte einen Anreiz zu schaffen, Rabatte mit Pharmaunternehmen auszuhandeln.

Seit der Einführung der VITH verzichten viele selbstdispensierende Ärzte auf Rabatte. Weshalb?

Man weiss heute noch nicht genau, wann ein Rabatt Einfluss auf die Behandlung hat. Aus Unsicherheit verzichten deshalb wohl viele Ärzte auf Rabatte. Hier braucht es genauere Leitlinien vom Bundesamt für Gesundheit. Zudem dürfte der administrative Aufwand, den Rabatt an die Patienten oder deren Krankenversicherung weiterzugeben, teilweise hoch sein.

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