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Demenzbehandlung in der Hausarztpraxis

Bei der Alzheimer-Demenz ist eine möglichst frühe Diagnose wichtig. Ausser mit einer an die Krankheitsstadien angepassten pharmakologischen Therapie werden auch mit nicht-medikamentösen Interventionen gute Effekte erzielt. Ein wichtiger Bestandteil des multifaktoriellen Krankheitsmanagements ist die gute Kommunikation und Zusammenarbeit mit den Angehörigen.

Kongressbericht | Regina Scharf

Die häufigste Demenzform ist mit ca. 55 % die Alzheimer-Demenz (AD) aufgrund von neurodegenerativen Veränderungen. An zweiter Stelle steht mit ca. 15 % die vaskuläre Demenz, gefolgt von der Lewy-Körperchen-Demenz und den eher seltenen Demenzursachen.

Nach dem Krankheitsbegriff Demenz sucht man im aktuellen Diagnosemanual DSM-5 allerdings vergeblich. Dieser wurde durch die Begriffe der leichten und schweren neurokognitiven Einschränkung (Mild / Major Cognitive Disorder) ersetzt. Die Definition ist dagegen unverändert geblieben. Diese beschreibt die schwere neurokognitive Erkrankung als Hirnleistungsstörung mit einem Defizit der kognitiven, emotionalen und sozialen Fähigkeiten, das die sozialen und beruflichen Alltagsfunktionen beeinträchtigt und zur Hilfsbedürftigkeit der Betroffenen führt.

Häufigkeit der Demenzen nimmt ab

In der Schweiz leben schätzungsweise 151 000 Personen mit Demenz; 65 % davon sind Frauen. Auffällig ist, dass wahrscheinlich nur die Hälfte dieser Personen diagnostiziert ist. Zu den guten Neuigkeiten gehört, dass die Inzidenz der Demenz in den letzten 20 Jahren vermutlich um bis zu 50 % abgenommen hat. Hinweise darauf fanden sich unter anderem in der Cognitive Function and Ageing Study in England und Wales, die im Zeitraum zwischen 1989 – 1994 und 2004 – 2011 mehrere tausend Frauen und Männer, die 65 Jahre oder älter waren, untersucht hat1. Dabei zeigte sich vor allem bei den Männern ein ausgeprägter Rückgang der Demenzhäufigkeit. «Dieser ist am ehesten auf die gute Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren und vor allem auf den abnehmenden Tabakkonsum zurückzuführen», sagte Prof. Dr. med. Reto Kressig von der Universitären Altersmedizin FELIX PLATTER, Basel. Das zeige auch, dass die Neurodegeneration viel mehr von vaskulären Faktoren abhängig zu sein scheint, als ursprünglich angenommen.

Die schlechten Nachrichten sind, dass man rund 120 Jahre nach der Entdeckung durch den deutschen Psychiater und Neuropathologen Alois Alzheimer nicht viel mehr über die Auslöser der pathologischen Veränderungen in Form von aggregierten β-Amyloid und τ-Proteinen im Gehirn weiss. «Wir wissen heute, dass die Erkrankung circa 15 – 20 Jahre, bevor die ersten klinische Symptome fassbar sind, beginnt», sagte der Spezialist. Die Hypothese, dass sich die neurokognitiven Veränderungen durch eine Reduktion der Amyloid-β-Plaques positiv beeinflussen liessen, hat sich bislang nicht bestätigt. Die Forschung konzentriert sich nun auf Substanzen, mit denen die Ablagerungen der τ-Proteine im Gehirn reduziert werden können. Die meisten Substanzen befinden sich in einer frühen klinischen Phase. Die Hoffnung des Referenten in diese Behandlungsstrategie ist aber gross: «Die Menge der τ-Ablagerungen korreliert viel besser mit der Gehirnleistung, als dies bei Amyloid-β der Fall war.»

Nicht messbare kognitive Verschlechterung: was nun?

Immer wieder gibt es Fälle von Personen, die über eine kognitive Verschlechterung klagen, die mit gängigen Testmethoden nicht nachweisbar ist (Subjective Cognitive Decline, SCD). «Früher hätte man diese Patienten beruhigt und ihnen gesagt, dass alles in Ordnung ist», sagte Prof. Kressig. Heute wisse man, dass vor allem eine anhaltende und für den Patienten beunruhigende SCD ein erheblicher Risikofaktor für eine spätere Demenz ist2. Eine einfaches Instrument, das den Hausarzt bei der Entscheidung, ob eine weitere Abklärung bei Patienten mit einer SCD notwendig ist, unterstützt, ist die BrainCheck-App, die auf Initiative der Schweizer Memory Kliniken und in Zusammenarbeit mit Hausärzten entwickelt wurde.

Die Behandlungsmöglichkeiten bei Patienten mit leichter kognitiver Einschränkung (MCI) sind beschränkt. Eine Möglichkeit, die kognitive Gesundheit positiv zu beeinflussen, ist, den Lebensstil zu verändern, wie die FINGER-Studie zeigte3. Diese hatte den Effekt einer umfassenden Lifestyle-Intervention, inkl. Ernährungsumstellung, körperlichem und kognitivem Training und dem Management kardiovaskulärer Risikofaktoren, mit der generellen Empfehlung zu einem gesünderen Lebensstil verglichen. Dabei konnte gezeigt werden, dass die kognitiven Funktionen durch eine umfassende Lifestyle-Änderung erhalten oder sogar verbessert werden konnten. «Geringe Anzeichen einer kognitiven Einschränkung könnten zudem eine gute Indikation für die symptomatische Behandlung mit Ginkgo biloba sein», sagte Prof. Kressig. Das Pflanzenextrakt ist in der Schweiz für alle Krankheitsstadien der Hirnleistungsstörung zugelassen und kassenpflichtig.

Pharmakologische Therapie der Demenz

Acetylcholinesterase-Hemmer (AChE-I), wie Donepezil oder das unter anderem als Patch erhältliche Rivastigmin, stellen die klassische Behandlung in den frühen Stadien der AD (Mini-Mental-State-Examination-Skala, MMSE 10 – 30) dar4. Um eine optimale Wirkung zu erzielen, sollten die AChE-I aufdosiert werden. Für eine Dosiserhöhung auf den Rivastigmin-Patch-15 müssen die Patienten für mindestens sechs Monate mit dem Rivastigmin-Patch-10 behandelt worden sein und einen kognitiven und / oder gemäss ärztlicher Einschätzung funktionellen Abbau zeigen. Die Behandlung mit AChE-I kann zu unerwünschten Wirkungen, darunter gastrointestinalen Nebenwirkungen und Gewichtsverlust, führen.

Bei der fortgeschrittenen AD (MMSE < 20) kann die medikamentöse Therapie durch die Kombination mit Memantin weiter ausgebaut werden. Der Wirkstoff hat keinen merkbaren Effekt auf die kognitiven Funktionen. Das Ziel der Behandlung ist, die Funktionalität und das Verhalten der Betroffenen positiv zu beeinflussen. «Wir glauben, dass das Zusammenleben für die nächsten Angehörigen vor allem durch die Verhaltensauffälligkeiten äusserst schwierig ist», so der Experte. Eine Studie, die die Pflegeheimeintritte bei verschiedenen antidementiven Therapien untersuchte, konnte zeigen, dass Personen, die eine kombinierte Behandlung mit AChE-I und Memantin erhalten hatten, länger zuhause betreut werden konnten, als solche die nur AChE-I oder überhaupt keine Antidementiva erhalten hatten5.

Nicht-medikamentöse Therapiemöglichkeiten

Positive Effekte auf das Gedächtnis lassen sich auch durch nicht-medikamentöse Behandlungsansätze wie beispielsweise die Musiktherapie erzielen6. Wie eine finnische Untersuchung zeigte, führt auch die regelmässige, intensive körperliche Bewegung zu einer verbesserten Funktionalität bei Demenzpatienten und reduziert das Sturzrisiko7. Ein besonderes Augenmerk sollte der Ernährung gelten: «Personen mit neurodegenerativen Erkrankungen benötigen zum Erhalt der Muskelgesundheit und Funktionalität eine deutliche höhere Proteinzufuhr, als Gesunde», sagte der Spezialist. Um den erhöhten Bedarf zu decken, könnten allenfalls Proteinsupplemente eingesetzt werden. Entscheidend für den Erhalt der Muskelmasse ist der Leucingehalt der Produkte. Eine Trinknahrung, die in Zusammenarbeit mit der Universitären Altersmedizin FELIX PLATTER speziell für die Bedürfnisse im Alter und bei Krankheit entwickelt wurde, ist Moltein®.

Ein wichtiger Pfeiler des Behandlungskonzeptes ist zudem die Unterstützung der Angehörigen. «Die Demenz betrifft das gesamte Umfeld», erinnerte Prof. Kressig die Workshop-Teilnehmenden. Mit einer guten Information und Aufklärung kann den Angehörigen viel Stress genommen und ein besserer Umgang mit der Erkrankung erzielt werden. 

Quelle | Workshop «Demenz-Update: Das 4-Pfeiler-Konzept für den Hausarzt», 59. Ärztekongress Lunge Zürich, 6. Februar 2020, Davos.

 

Bibliografie

  1. Matthews FE, et al.: A two decade dementia incidence comparison from the Cognitive Function and Ageing Studies I and II. Nat Commun 2016; 7: 11398.
  2. Wolfsgruber S, et al.: Differential Risk of Incident Alzheimer’s Disease Dementia in Stable Versus Unstable Patterns of Subjective Cognitive Decline. J Alzheimers Dis 2016; 54 (3): 1135 – 1146.
  3. Ngandu T, et al.: A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial. Lancet 2015; 385 (9984): 2255 – 2263.
  4. Kressig RW: Aktuelle Pharmakotherapie der Alzheimer-Demenz. der informierte arzt 2015; 10: 30 – 33.
  5. Lopez OL, et al.: Long-term effects of the concomitant use of memantine with cholinesterase inhibition in Alzheimer disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80 (6): 600 – 607.
  6. Pitkälä KH, et al.: Effects of the Finnish Alzheimer disease exercise trial (FINALEX): a randomized controlled trial. JAMA Intern Med 2013; 173 (10): 894 – 901.
  7. Bauer JM, et al.: Effects of a vitamin D and leucine-enriched whey protein nutritional supplement on measures of sarcopenia in older adults, the PROVIDE study: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Med Dir Assoc 2015; 16 (9): 740 – 747.

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