«Ein Langzeit-Video-EEG-Monitoring ist aufwändig, aber sehr informativ»

Das Kantonsspital Aarau ist eines der wenigen Zentren der Schweiz, in denen stationäre, mehrtägige Langzeit-EEGs unter Video-Überwachung durchgeführt werden. Mittels Lang-zeit-Video-EEG-Monitoring werden nicht nur Patienten untersucht, bei denen ein epilepsiechirurgischer Eingriff zur Diskussion steht. Wann ist eine solche Unter suchung indiziert und wie wird sie praktisch durchgeführt? Dr. med. Markus Gschwind, Oberarzt Neurologie am Kantonsspital Aarau, gibt Auskunft.

Dr. med. Eva Ebnöther im Gespräch mit … Dr. med. Markus Gschwind

BrainMag: Dr. Gschwind, können Sie uns erklären, was ein Langzeit-EEG ist und was «Langzeit» in diesem Zusammenhang bedeutet – mehrere Stunden oder sogar mehrere Tage?

Dr. med. Markus Gschwind: Unter dem Begriff Langzeit-EEG werden verschiedene spezialisierte Formen von EEG-Ableitungen zusammengefasst, die länger dauern als ein Standard-EEG von normalerweise 20 Minuten. Dabei unterscheiden wir im Wesentlichen drei Hauptformen und Anwendungsgebiete von Langzeit-EEGs. Erstens das EEG während des Schlafs: Dieses erfolgt entweder als «Schlafentzugs-EEG», das man ambulant nach einer zuhause durch-wachten Nacht während einer Stunde am nächsten Morgen am schlafenden Patienten ableitet, oder als «Nacht-EEG», bei dem der Patient die gesamte Nacht schlafend im EEG-Labor verbringt. Zweitens das kontinuierliche EEG-Monitoring von Patienten im Koma auf der Intensivstation, das manchmal mehrere Tage dauert. Und drittens die spezialisierte Abklärung mittels Langzeit-Video-EEG-Monitoring. Dieses dient der stationären Abklärung von bisher unerklärten Patientenereignissen, zum Beispiel einem epileptischen Anfall oder einer Synkope, und dauert zwischen 48 Stunden und einer Woche.

Bedeutet Langzeit-Video-EEG-Monitoring, dass die Patienten während der Untersuchung auch gefilmt werden?

Ja. Die simultane Video-Aufnahme ist bei bei einem Langzeit-Video-EEG-Monitoring sehr wichtig. Nur so kann man ein «patientenspezifisches Ereignis» in einen Zusammenhang mit den EEG-Ableitungen bringen.

Welches sind die Indikationen für ein Langzeit-EEG?

Ein EEG ist nicht nur zur Kontrolle von epileptischer Aktivität im Gehirn indiziert, sondern auch im Fall von verschiedensten epilepsieverdächtigen Ereignissen. Das sind meist plötzlich und kurzfristig auftretende, als unwillkürlich empfundene Bewegungen, kognitive Veränderungen, Bewusstlosigkeit oder Stürze etc., bei denen eine epileptische Genese vermutet wird, aber bisher nicht sicher bewiesen werden konnte. Alle Formen von Langzeit-EEGs sind zur weiteren Vertiefung der Abklärung indiziert, wenn das zuvor durchgeführte Standard-EEG kein aussagekräftiges Bild ergeben hat. Dabei wird schrittweise die Ableitungsdauer erhöht, auch abhängig von der Auftrittswahrscheinlichkeit der patientenspezifischen Ereignisse. Meistens wird zuerst ein ambulantes Schlafentzugs-EEG durchgeführt. Damit findet man epilepsieverdächtige Elemente im EEG, die insbesondere in der Einschlafphase und während bestimmten Schlafstadien gehäuft auftreten. Falls diese Ableitungen aber nicht zu einer Diagnose führen, ist ein stationäres Langzeit-Video-EEG-Monitoring über 48 Stunden möglich, das manchmal bis zu einer Woche verlängert wird, je nach Auftrittswahrscheinlichkeit der in Frage stehenden Ereignisse und Wichtigkeit für den Patienten.

Der Aufwand für ein Langzeit-Video-EEG-Monitoring ist sicher hoch.

Das ist so, aber wenn es darum geht, ein patientenspezifisches Ereignis auf seine Ursache zurückzuführen (epileptisch, kardiogen, orthostatisch, funktionell) und entsprechend zu behandeln, ist es die sensitivste und kompletteste Ableitung. Das Langzeit-Video-EEG-Monitoring ist dann indiziert, wenn viel auf dem Spiel steht, zum Beispiel ein drohender Arbeitsplatzverlust, Entzug der Fahrerlaubnis wegen Epilepsiediagnose, professionelle Umschulung, Invalidität etc. Trotz des Aufwands sind die Patienten hoch motiviert, das Vorliegen einer Epilepsie zu beweisen oder zu entkräften. Zudem ist ein Langzeit-Video-EEG-Monitoring auch indiziert bei besonders schwierigen epileptologischen Fällen, wenn die Klassifikation der Epilepsie bisher nicht gelungen ist und / oder wenn bisher keine medikamentöse Kontrolle erreicht werden konnte. Unter anderem wegen des grossen Aufwands gibt es in der Schweiz nur wenige Zentren, die ein Langzeit-Video-EEG-Monitoring durchführen. Im Kantonsspital Aarau sind wir zwischen Bern und Zürich die einzigen. Unsere Abteilung arbeitet für die gesamte Region Nordwestschweiz von Zug bis inklusive Basel und den nördlichen Jura.

Wann ist ein EEG-Monitoring auf der Intensivstation angesagt?

Wir wenden es an bei Patienten, die aus unterschiedlichen Gründen eine Bewusstseinseintrübung erlitten haben oder die nicht wieder richtig aufwachen, etwa nach einem Herzstillstand und Reanimation. Hier dient das EEG-Monitoring dazu, den Zustand des Gehirns zu evaluieren und insbesondere einen subtilen oder nichtkonvulsiven, also von aussen nicht sichtbaren Status epilepticus auszuschliessen.

Gibt es bezüglich der Indikationen Unterschiede zwischen Erwachsenen und Kindern?

Prinzipiell nicht. Bei ganz kleinen Kindern muss natürlich mehr in eine gute Mitarbeit investiert werden, und wegen des kleinen Kopfs können weniger Elektroden zur Ableitung verwendet werden. Kinder bis 16 Jahre werden in der Neuropädiatrie abgeklärt, ältere Jugendliche kommen in die Erwachsenen-Neurologie.

Wie wird ein Langzeit-EEG praktisch gemacht?

Die ambulanten Schlafentzugs-EEGs werden wie die Standard-EEGs durchgeführt, und nach einer Stunde werden die Patienten wieder nach Hause entlassen. Für das mehrtägige stationäre Langzeit-Video-EEG-Monitoring haben wir im Kantonsspital Aarau zwei speziell ausgestattete Patientenzimmer mit einer fest installierten Videokamera. Bei Eintritt werden dem Patienten die 25 EEG-Elektroden mit einer speziellen, elektrisch leitenden Klebesubstanz auf der Kopfhaut fixiert, so dass sie sich nicht ungewollt ablösen und eine störungsfreie elektrische Signalableitung gewährleistet ist. Dies erfordert eine gewisse Sorgfalt, weil die Hirnströme ja nur sehr schwach sind, in der Grössenordnung von einigen Tausendstel Volt. Die Patienten werden dann gebeten, sich vorwiegend im Bereich des Bettes aufzuhalten, ansonsten sind sie frei, Filme zu schauen, zu lesen etc. Je nach Fragestellung versuchen wir zusammen mit dem Patienten auch eine Situation herbeizuführen, unter der typischerweise das patientenspezifische Ereignis auftritt. Dabei helfen unter anderem Provokationsmanöver wie Hyperventilation, Stroboskop-Lampe, schnelles Aufstehen vom Liegen, Schlafentzug etc. Bei Patienten unter antiepileptischer Medikation kann diese vorsichtig und schrittweise reduziert werden, so dass die gesuchten Anomalien in der EEG-Ableitung eher auftreten oder es sogar zu einem Anfall kommt. Hier wird immer individuell entschieden, kein Patient ist wie der andere, und wichtig ist natürlich der geschützte, sichere Rahmen.

Wie vertragen die Patienten ein Langzeit-EEG? Die Elektroden am Kopf sind ja sicher sehr störend.

Beim ambulanten Schlafentzug fällt manchen Patienten vor allem schwer, in der Nacht davor auf den Schlaf zu verzichten, während die einstündige Ableitung im Spital unproblematisch und schnell vorbei ist. Das mehrtägige stationäre Langzeit-Video-EEG-Monitoring verlangt hingegen schon einen grösseren Einsatz des Patienten; es wird deshalb immer im Hinblick auf die Tragweite des Resultats durchgeführt. Die Schwierigkeit ist insbesondere, lange im Zimmer zu bleiben und nicht raus zu können. Im Allgemeinen klappt das aber gut, die Elektroden auf dem Kopf stören nicht stark, und nur sehr selten verlangt ein Patient vorzeitig den Abbruch.

Gibt es noch keine Möglichkeit, die längerfristige Ableitung von Hirnströmen auch ambulant durchzuführen?

Es gibt aktuell die Entwicklung von Heim-EEG-Hauben, die der Patient zuhause tragen kann, ähnlich wie ein Holter-EKG. Diese Methode ist aber noch in der experimentellen Phase, weil insbesondere Signalstörungen und Artefakte viel häufiger auftreten, was die Qualität der Auswertung stark reduziert.

Wie werden die Langzeit-EEGs ausgewertet?

Die Auswertung des EEGs geschieht weiterhin hauptsächlich durch das Analysieren der aufgezeichneten Daten am Bildschirm. Dabei stehen die Hirnstromkurven aller Ableitungskanäle horizontal übereinander und verlaufen in der Zeit von links nach rechts. Eine Bildschirmseite umfasst typischerweise 15 Sekunden Ableitung. Um 48 Stunden Ableitung auszuwerten, müssen also knapp 12 000 Bildschirmseiten durchgesehen werden. Das ist natürlich zeitintensiv und kann ohne grosse Erfahrung nicht bewerkstelligt werden.

Wie steht es mit digitalen Hilfsmitteln, zum Beispiel Auswertungs-Software?

Es gibt mittlerweile unterstützende Softwares, entweder zur automatischen Erkennung von epileptischen Entladungen oder zur grossflächigen Frequenzanalyse, was eher beim Monitoring von Patienten im Koma auf der Intensivstation wichtig ist. Im Kantonsspital Aarau nutzen wir so einen Dienst zur nachträglichen Kontrolle. Die Software informiert uns darüber, wie viele epileptische Entladungen zu welchen Uhrzeiten unter welchen Elektroden auf dem Kopf aufgetreten sind. Zudem berechnet und lokalisiert die Software den Ort der Entladungen in der Gehirnanatomie des Patienten, basierend auf dem individuellen MRT des Patientenkopfs. Das sind mathematisch komplexe Näherungsberechnungen, deren Resultate von uns immer in den Gesamtkontext der Ergebnisse integriert werden.

Welchen Stellenwert haben die Erkenntnisse aus den Langzeit-EEGs bei präoperativen Abklärungen?

Die Resultate aus dem Langzeit-Video-EEG-Monitoring sind ein essentieller Bestandteil der prächirurgischen Abklärungen. Diese bestehen aus einer zweifelsfreien Klassifikation des Anfalltyps und dem Lokalisieren der epileptogenen Region im Gehirn. Das kann nur durch eine Objektivierung von Anfällen im abgeleiteten EEG geschehen («video-elektrische Korrelation»). Konvergente multimodale Untersuchungsresultate von EEG, zerebralem MRT und eventuell metabolischen Bildgebungen mittels PET oder SPECT sind unabdingbar für die Planung einer Epilepsie-Chirurgie. Unsere Abklärungen sindsomit immer der erste Schritt. Besteht eine Indikation für eine Operation, weisen wir den Patienten einem der drei Schweizer Epilepsie-Chirurgie-Zentren in Genf / Lausanne, Bern oder Zürich zu. Ich möchte unterstreichen, dass je nach Typ der Epilepsie eine epilepsiechirurgische Resektion nach einer sorgfältigen prächirurgischen Abklärung das bei weitem beste Outcome hat im Vergleich zur jahrzehntelangen Medikamenteneinnahme. Prinzipiell sollte die Möglichkeit eines epilepsiechirurgischen Eingriffs bei allen Patienten mit einer pharmakoresistenten und nicht sicher als idiopathisch zu klassifizierenden Epilepsie geprüft werden.

Welche Fachpersonen sind zur Anfertigung eines Langzeit-EEGs notwendig und wie wichtig ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit?

Das Betreiben eines Langzeit-Video-EEG-Monitoring ist hoch spezialisiert und wird nur in wenigen neurologisch-epileptologischen Zentren der Schweiz angeboten. Das Team besteht aus erfahrenen Pflegepersonen, die mit den Risiken der Epilepsie und den auftretenden Anfällen sicher umgehen können, und aus Fachpersonen für neurophysiologische Diagnostik (FND), die das EEG-Labor betreiben und die EEG-Ableitungen durchführen. Sehr wichtig ist ebenso die Medizintechnik, die die technische Aurüstung betreut (Elektroden, Amplifyer, Software, Kameras, Server) und zusammen mit der Spital-Informatik die Datensicherheit gewährleistet. Bei den Ableitungen fallen sehr grosse Datenmengen an, die auf geeigneten Servern gesichert werden müssen. Schliesslich braucht es einen erfahrenen Neurologen-Epileptologen zum Planen der Untersuchungen, zur Auswertung und Interpretation der Daten, für das Erstellen der Diagnosen und Einleiten der Therapie. Bei unserer Arbeit im Kantonsspital Aarau werden wir zudem von den direkt vor Ort anwesenden Kollegen aller anderen medizinischen Disziplinen eines Spitals der Kategorie A unterstützt, insbesondere Kardiologie, Intensivmedizin, Neuroradiologie und Neurochirurgie. Zudem stehen wir in engem Kontakt mit unseren Fachkollegen der anderen Schweizer Epilepsie-Zentren und tauschen uns besonders bei komplizierten Fällen regelmässig aus.

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