«Jeder zehnte Patient in der HNO-Praxis leidet an laryngo­pharyngealem  Reflux»

Der laryngopharyngeale Reflux (LPR) ist ein wenig bekanntes und unterschätztes Krankheitsbild. Als Folge von Magensäurereflux entzünden sich die oberen Atemwege, was zu Symptomen wie Räusperzwang, Reizhusten und Heiserkeit führt. Dr. med. Barbara Zürcher, Fachärztin für HNO und Phonatrie in Neuchâtel, behandelt viele Patienten mit LPR. Im Interview erklärt sie, wie bei Verdacht auf LPR abgeklärt werden sollte und welche Phytotherapeutika eine gute Alternative zu PPI sein können.

Dr. med. Eva Ebnöther Im Gespräch mit … Dr. med. Barbara Zürcher

 

PraxisDepesche: Dr. Zürcher, was ist der Unterschied zwischen gastroösophagealem Reflux (GERD) und laryngopharyngealem Reflux (LPR)?

Dr. med. Barbara Zürcher: Der GERD betrifft 20–30% der erwachsenen Bevölkerung und ist damit ein weit verbreitetes Problem. Typische Symptome sind Magenbrennen und saures Aufstossen. Beim LPR, den man in HNO-Praxen häufig sieht, handelt es sich um eine Entzündung der oberen Atemwege durch Magensäurereflux. Typische Symptome sind Räusperzwang, Globusgefühl, Reizhusten und morgendliche Heiserkeit. Manche Patienten leiden aber auch unter Mundtrockenheit, Sekretstau im Hypopharynx, saurem Geschmack, Mundgeruch, Schluckbeschwerden oder peri- resp. postprandialem Husten.

Warum gibt es zwei unterschiedliche Krankheitsentitäten? Beide werden ja durch einen Reflux von Magensäure verursacht.

Dafür gibt es mehrere Gründe. Das Flimmerepithel der oberen Atemwege ist 100-fach weniger resistent gegenüber dem sauren Magensaft als das mehrschichtige Plattenepithel der Speiseröhre. Zudem wirkt nicht nur die Magensäure direkt reizend. Weitere Substanzen wie Pepsin, Trypsin, Gallensalze und andere gastroduodenale Proteine stellen den nicht-sauren Anteil des Refluxes dar – auch sie können die laryngopharyngeale Schleimhaut schädigen.

Auf welche Weise?

Das proteolytische Enzym Pepsin, das im Magensaft vorkommt, spielt eine zentrale Rolle. Seine inaktive Vorstufe ist Pepsinogen, das von den Hauptzellen der Magenschleimhaut sezerniert und bei einem pH-Wert unter 3 in das proteolytisch wirksame Pepsin gespalten wird. Bei längerer Exposition kann Pepsinogen auch bei pH-Werten zwischen 4 und 6,5 aktiv das Gewebe schädigen. Diese Bedingung wird beim laryngopharyngealen Reflux erfüllt, weil die mukoziliäre Clearance verändert ist und daraus ein Sekretstau resultiert. Das ist wahrscheinlich auch die Erklärung für die Beobachtung, dass einfach dosierte PPIs (1 × / 40 mg) zwar Magenbeschwerden lindern, aber Halsbeschwerden erst signifikant besser werden, wenn die Dosis des PPIs verdoppelt wird (2 × 40 mg) und das Medikament mindestens einen Monat lang eingenommen wird. Studien haben auch gezeigt, dass die sauren Gase des Mageninhalts beim Aufstossen genügend Chlorhydrat und Pepsin enthalten, damit sie laryngeale Läsionen verursachen. Die Gase sind aber nicht aggressiv genug, um die Schleimhaut des Ösophagus zu schädigen.

Können beim LPR auch Komplikationen auftreten wie beim GERD?

Der LPR kann zu vielen verschiedenen Beschwerdebildern im HNO-Bereich beitragen, zum Beispiel zu chronischen Entzündungen von Pharynx, Larynx, Mittelohr und Nasenhöhlen. Ausserdem begünstigt er die Entstehung von Kontaktgranulomen des Larynx und Laryngospasmen. In Studien wurde auch die Erhöhung des Krebsrisikos diskutiert.

Wie häufig ist der LPR?

Ungefähr jeder zehnte Patient in der HNO-Praxis leidet darunter, in der phoniatrischen Sprechstunde sind es sogar bis zu 78 %. In der Allgemeinarztpraxis haben circa 1% der Patienten einen laryngopharyngealen Reflux, die Dunkelziffer liegt wahrscheinlich höher.

Wie gehen Sie vor, wenn ein Patient über die beschriebenen Beschwerden klagt?

Die Diagnose erfolgt vor allem durch die Anamnese sowie durch den typischen laryngoskopischen Befund. Bei der Untersuchung zeigen sich eine Hyperämie des Oropharynx, Ödem und Pachydermie zwischen den Aryknorpeln, Stimmlippenödem und Pseudosulcus. Diese Zeichen sind allerdings unspezifisch – man sieht sie auch bei Allergien, Infektionen oder  übermässigem  Alkohol-  oder  Tabakkonsum. Spezifischer ist die pH-Metrie oder Impedanzmetrie über 24 Stunden, bei der eine Sonde über die Nase bis in den Magen gelegt wird, um einen sauren Reflux zu messen. Diese Methode ist allerdings recht invasiv und kostenintensiv. Der für den LPR spezifische Peptest ist leider nicht überall verfügbar. Dabei wird das Pepsin im entnommenen Speichel gemessen.

Ist keine Gastroskopie notwendig?

Meiner Ansicht nach ist sie nicht Methode der Wahl zum Ausschluss eines LPR, denn der laryngopharyngeale Bereich kann nicht eingesehen werden. Dort kommen die Beschwerden her, und häufig finden sich auch nur hier die Schleimhautveränderungen. Eine Gastroskopie sollte nur durchgeführt werden, um eine H. pylori-Gastritis oder eine andere Pathologie im Bereich von Speiseröhre oder Magen auszuschliessen.

Bei Verdacht auf GERD wird oft ohne intensive Abklärung probatorisch behandelt. Und bei Verdacht auf LPR?

Wenn die Anamnese und der klinische Status stark für einen LPR sprechen, kann man fast immer auf eine invasive Abklärung verzichten und probeweise über vier Wochen behandeln. Dabei ist sehr wichtig, dass die Medikamente adäquat dosiert und korrekt eingenommen werden. PPI werden beim LPR hochdosiert verschrieben, das heisst 2 × 40 mg pro Tag. Die Tabletten sollten 30–60 Minuten vor dem Essen eingenommen werden. Bessern sich die Symptome innerhalb von vier Wochen teilweise oder sogar ganz, kann man davon ausgehen, dass die Verdachtsdiagnose korrekt war.

Können Hausärzte die Abklärung und probatorische Behandlung durchführen oder sollen sie Patienten bei Verdacht zum HNO-Spezialisten schicken?

Wenn ein hochgradiger LPR-Verdacht besteht, kann der Hausarzt die probeweise Behandlung machen und Ratschläge zur Umstellung der Lebens- und Essgewohnheiten geben. Ich habe aber die Erfahrung gemacht, dass die Compliance oft schlecht ist, weil der Patient nicht unter den typischen Magenbeschwerden leidet und an der Verdachtsdiagnose zweifelt. Viele Patienten sind ausserdem beruhigt, wenn mit der Laryngoskopie eine Neoplasie ausgeschlossen wird. Wenn die versuchsweise Behandlung nicht hilft, muss die korrekte Einnahme der Medikamente hinterfragt und der Patient gegebenenfalls an den HNO-Arzt überwiesen werden. Weitere Abklärungen wie pH-Metrie sollte bei Bedarf der HNO-Spezialist organisieren – häufig kann aber darauf verzichtet werden. Eine Gastroskopie ist nicht indiziert, solange keine anderen Risikofaktoren im Bereich des Magens bestehen.

Sie haben Tipps zur Umstellung von Ess- und Lebensgewohnheiten erwähnt – welche sind das?

Es sollte darauf hingewiesen werden, dass mit der medikamentösen Therapie (insbesondere PPI) lediglich die Symptome und nicht die Ursache des Reflux behandelt werden. Die Ursache des Übels besteht eigentlich in der häufig ungesunden und für Magen und Darm schlecht verdaulichen Ernährung. Hier liegt es am Patienten herauszufinden, welche Lebensmittel er verträgt, die unverträglichen sollte er meiden. In meiner Erfahrung sind das häufig Milchprodukte und glutenhaltige Lebensmittel. Vor allem Milch und Joghurt sollten über einen Zeitraum von vier Wochen abgesetzt oder die Einnahme sollte stark reduziert werden. Allgemein empfohlen wird eine ausgewogene Ernährung mit mehreren kleinen Mahlzeiten über den Tag verteilt anstatt weniger grosser Portionen. Spätabendliche Mahlzeiten sollten gemieden werden. Manche Patienten profitieren, wenn sie auf übermässigen Kaffeekonsum, Schokolade, Weisswein oder Rosé, gashaltige Getränke sowie sehr fette, scharfe oder saure Speisen (z. B. Tomaten, Zitrusfrüchte) verzichten. Bei nächtlichen oder morgendlichen Beschwerden kann das Schlafen mit erhöhtem Oberkörper hilfreich sein. Die Patienten sollten zudem keine einschnürende Kleidung tragen, einen Rauchstopp einlegen und bei Übergewicht eine Gewichtsnormalisierung anstreben.

Was muss bei der längerfristigen Therapie mit PPI beachtet werden?

PPI sind lediglich beim Ulkustyp des Reizmagens mit den Symptomen saures Aufstossen und Magenbrennen indiziert. Beim Dysmotilitätstyp, bei dem vor allem Blähungen, Völlegefühl, frühzeitiges Sättigungsgefühl und Übelkeit im Vordergrund stehen, sind PPI nicht wirksam – sie können die Symptome sogar verstärken. In den letzten Jahren sind vermehrt Studien publiziert worden, die auf eine mögliche Gefahr der chronischen PPI-Einnahme hinweisen. Es gibt Hinweise auf eine Malabsorption von Kalzium, Magnesium, Vitamin B12 und Eisen, mit einem daraus resultierenden erhöhten Risiko für Schenkelhals- und Wirbelkörperfrakturen. Ausserdem wurde beobachtet, dass Enteritiden durch Salmonellen und Campylobacter sowie Clostridium-difficile-Infektionen zunahmen, da die natürliche Säurebarriere wegfällt. Die längerfristige PPI-Einnahme kann zudem dazu führen, dass der Magen nach Absetzen des Medikaments zu viel Säure bildet (Rebound-Phänomen), auch wenn vor Behandlungsbeginn keine Symptome bestanden; die Folge ist eine erneute und andauernde Medikamenteneinnahme. Daher sollte nur punktuell mit PPI behandelt werden. Grossen Stellenwert hat die Umstellung der Lebens- und Essgewohnheiten. Ausnahmen sind natürlich Patienten, die längerfristig orale Kortisonpräparate oder nichtsteroidale Entzündungshemmer einnehmen müssen und bei denen gehäuft Magenulzera entstehen.

Sind Phytotherapeutika eine Alternative?

Es gibt zahlreiche phytotherapeutische Alternativen, um die Verdauung anzuregen, die gastrointestinale Motilität zu fördern und den sauren und nicht-sauren Reflux aktiv zu verhindern. Phytotherapeutika können sowohl beim Ulkustyp als auch beim Dysmotilitätstyp des Reizmagens und bei Reizdarm hilfreich sein. Vor allem Pflanzen mit karminativen, reizlindernden, ulkusprotektiven, spasmolytischen, entzündungshemmenden und bitteren Wirkstoffen kommen zum Einsatz. In einer Pflanze können viele unterschiedliche Substanzen vorhanden sein. So wirkt beispielsweise Kamille sowohl reizlindernd und ulkusprotektiv als auch spasmolytisch und antiphlogistisch. Man kann die verschiedenen Pflanzen als Tee oder Tinktur zu sich nehmen. Auf dem Markt sind aber auch viele Fertigprodukte, die teilweise kassenzulässig sind oder von der Zusatzversicherung bezahlt werden.

Welche Phytotherapeutika können Sie empfehlen?

Gaviscon® mit seinem Hauptwirkstoff Alginat aus der Braunalge Laminaria hyperborea basiert auf einem mechanischen Wirkprinzip. Sobald das Alginat mit der Magensäure in Kontakt kommt, quillt es auf und bildet eine gelartige Schutzbarriere, die sich wie ein Deckel auf den flüssigen Speisebrei legt. Dadurch wird verhindert, dass die aggressive Magensäure und die darin enthaltenen Enzyme wie Pepsin, Trypsin und Gallensalze in die Speiseröhre zurückfliessen. Dieses Wirkprinzip ist beim LPR sehr interessant. Das Vielstoffgemisch Iberogast® aus neun Pflanzenextrakten ist vor allem beim typischen Reizdarm- und Reizmagensyndrom indiziert, einem komplexen Beschwerdebild mit Hypertonizität, Hypomobilität und Hypersensivität. Iberogast® wirkt spasmolytisch, prokinetisch und analgetisch: Das Fundusvolumen des Magens wird durch Muskelrelaxation ausgeweitet. Zudem wird der antroduodenale Motilitätsindex erhöht, was die Magenentleerung fördert und Völlegefühl verhindert. Wegen der möglichen hepatotoxischen Wirkung von Schöllkraut sollte dieses Präparat aber nicht bei Patienten mit aktuell bestehender oder anamnestisch bekannter Lebererkrankung angewendet werden. Aus der tibetischen Medizin stammen zwei Mehr-stoffpräparate gegen funktionelle Dyspepsie und Refluxbeschwerden. Padma Digestin® besteht aus fünf pflanzlichen Inhaltsstoffen, basierend auf der Rezeptur «Se‘bru 5» aus der tibetischen Medizin. Wirkstoffe sind ätherische Öle, Scharf- und Gerbstoffe, Flavonoide, Schleimstoffe sowie Frucht- und Fettsäuren, die eine prokinetische, spasmolytische, reizmindernde, schleimhautschützende und desensibilisierende Wirkung haben. Padma ACIBEN® ist ein erst kürzlich auf den Markt gekommenes Nahrungsergänzungsmittel, das auf der Rezeptur «Cong zhi 6» aus der tibetischen Konstitutionslehre basiert. Es enthält Calciumcarbonat und fünf Gewürzkräuter. Die entzündungshemmenden und verdauungsfördernden Eigenschaften der ätherischen Öle und der Scharf- und Bitterstoffe der Gewürzkräuter sowie die Säurebindung durch Calciumcarbonat scheinen bei LPR und Verdauungsproblemen auf mehreren Etagen regulativ zu wirken.

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