«Eine Volumengabe im Gesicht erfordert anatomisches Wissen und Erfahrung»

Die Kenntnis der Injektions-Techniken und ein fundiertes anatomisches Verständnis sind Voraussetzungen für die Anwendung von Fillern. Bei einem Live-Volumen-Injektionstraining in drei Arealen des Gesichts tauschten sich Dr. med. Petra Becker-Wegerich und Dr. Kuldeep Minocha mit Kollegen im Ästhetik- und Laserzentrum Zürichsee in Meilen aus.

Athena Tsatsamba Welsch im Gespräch mit…Dr. Kuldeep Minocha und Dr. med. Petra Becker-Wegerich

SkinMag: Dr. Becker-Wegerich, warum haben Sie einen Master Class Kurs unter der Leitung von Dr. Kuldeep Minocha zur Volumen-Gabe im Gesicht für Dermatologen durchgeführt?

Dr. med. Petra Becker-Wegerich: Dr. Kuldeep Minocha habe ich 2006 am Annual World Kongress der International Master Class on Aging Science (IMCAS), der seit 21 Jahren jährlich stattfindet, kennengelernt. Gesichtsverschönerung, die Erhaltung der frischen, natürlichen Attraktivität sind unser beider Mittelpunkt seit Beginn unserer langjährigen Spezialität in der Ästhetischen Medizin. Dr. Minocha war ursprünglich General Practitioner beim National Health Service, bevor er seine Ausbildung in Genf und Paris in der Ästhetischen Medizin durchlief. Heute praktiziert er als Medical Aesthetics Practitioner in London. Als Mentor schliesst er die Lehre in seinen Wochenplan ein. Der Fokus liegt auf den neuen Techniken mit Volumenfillern. Seine Live-Demonstrationen finden auf der ganzen Welt statt, wie zum Beispiel am IMCAS Paris, am Aesthetics and Anti­Aging Medicine World Congress (AMWC) Monaco, an der Reunión Anual de Dermatólogos Latinoamericanos  (RADLA) San Paolo, am World Experts Meeting (WEM) Barcelona, um nur einige Kongresse  zu nennen. Mein Anliegen war es, einen hocherfahrenen Kollegen in meinem Spezialgebiet der Hyaluronsäure­Volumen­Behandlungen einzuladen, der in anspruchsvolleren Gesichtsarealen unter Berücksichtigung der Anatomie trainiert und diskutiert. Mit dem Master Class Kurs wollte ich Kolleginnen und Kollegen aus verschiedenen Kantonen, die bereits Behandlungserfahrung und Interesse an Volumisierung haben, eine Plattform zur Diskussion und vor allem ein Hands­on Training im kleinsten Rahmen bieten. Nur mit «learning by doing» können wir Theoretisches umsetzen und Techniken und Tricks miteinander bereden. Auch wir «alten, erfahrenen Hasen» tauschen noch Tipps aus und streben stets nach Optimierung.

Dr. Minocha, welche Gesichtsareale haben Sie im Master Class Kurs behandelt?

Dr. Kuldeep Minocha: Wir haben die Temporalregion, die Tränenrinne mit dem Mittelgesicht und die Mandibulakontur behandelt. Die Regionen Glabella, Nase und Nasolabialfalte sind die gefährlicheren Gebiete. In der Tat ist aber kein Bereich im Gesicht hundertprozentig sicher zu behandeln. Man muss sich immer der zugrundeliegenden Gefässanatomie bewusst sein, um das Risiko einer intravaskulären Injektion mit möglicher Nekrosefolge des Gewebes zu vermeiden.

Sie haben sich auf anatomisch nicht ganz gefahrenlose Areale des Gesichts fokussiert. Was sind die grössten Herausforderungen in diesem Bereich?

Dr. Becker-Wegerich: Zu Beginn liegt die Herausforderung darin, die Haut­, Muskel­ und Unterhaut­Aktivität genau zu beurteilen. Anschliessend definiere ich den geeigneten Behandlungsplan mit Indikationsstellung sowie den passenden Hyaluronsäure­Filler nebst der richtigen Menge. Die Anatomie hinsichtlich der Gefäss­, Nerven­, Faszien­, Ligament­ und Muskelverläufe ist in diesen drei Gebieten anspruchsvoll. Risiken sind somit nicht ausgeschlossen. In den Regionen, in denen auf den Knochen injiziert werden kann,  empfehlen wir, falls möglich, die arteriellen Gefässe abzutasten; diese verlaufen oft parallel der Venen. Vor der Volumengabe empfehlen wir, die arteriellen Gefässe und den Injektionsweg zu markieren. Ich persönlich setze häufig einen Gefässdoppler ein. Wir raten zu einer langsamen retrograden Injektion bevorzugt mit einer Kanüle, um die Gefässe und Nerven zu schonen. Wenn mit einer Nadel supraperiostal injiziert wird, ist der Konsens im Master Class Kurs, den Knochen mit der Spitze sanft zu berühren, die Position streng beizubehalten und immer vorher eine Aspiration >12 Sekunden durchzuführen, um eine intravaskuläre Injektion zu vermeiden. Aspiration stellt nicht unbedingt einen Sicherheitsfaktor dar, jedoch sollte eine Injektion bei einer Aspiration von Blut sofort abgebrochen werden. Wir empfehlen, die Injektion langsam und ohne hohen Druck durchzuführen. Auf selten Komplikationen wie Blutungen oder Embolisation eines Gefässes muss der behandelnde Arzt umgehend reagieren können. Wir haben einen Emergency Kit.

Welche Gefahren birgt eine  Volumengabe der Schläfenregion, der Tränenrinne und der Mandibulakontur?

Dr. Becker-Wegerich: In der fünfschichtigen Temporalis­Region müssen die Rami frontales der Arteria temporalis mit Nerven berücksichtigt werden, als auch die Rami temporales des Nervus facialis und die oberflächlichen Arterien und Venen im subkutanen Fett oberhalb der temporalen Faszie. Bei subkutaner oberflächlicher Injektionstechnik, über der temporalen Aponeurose können Hämatome als Komplikationen auftreten und ins untere Augenlid auslaufen. Sie sind problemlos reversibel. Selten können bei den tieferen Injektionen mit der Nadel supraperiostal unterhalb des Musculus temporalis intravaskuläre Injektionen geschehen, die zur irreversiblen Erblindung führen können. Die Perforation des Os temporale ist bei dieser Technik als sehr seltene Komplikation beschrieben. Die Gefahrenzonen der Tränenrinnen und des Mittelgesichtes sind die Vena faci alis, die Arteria angularis, die buccalen Nervenäste des Nervus facialis und Nervus infraorbitals als auch die retroseptale Region. Die Crux ist, die richtige Hyaluronsäure zu wählen. Schwellungen und Hämatome sind möglich. Im mandibulären Kontur­Bereich ist die «no go area», vor dem Rand des Musculus masseter, wo sich vom dorsalen Kieferkochen kommend die vaskulären Strukturen, Vena und vor ihr gelegene Arteria facialis entlangschlängeln und im dorsalen Bereich die Glandula parotis.

Welche Filler wenden Sie im Gesicht an?

Dr. Becker-Wegerich: Alleine in Europa sind über 70 Hyaluronsäure­Filler auf dem Markt. Ich verwende drei Hyaluronsäuren­Marken, die sich durch Studien und Langzeitanwendungs­Erfahrungen bewährt haben. Die längste Erfahrung habe ich mit Galderma NASHA TM und  Balance ® Technologie TM, die ich seit 2001 verwende, gefolgt von Merz und Allergan. Im Master Class Kurs haben wir einerseits mit NASHA TM, einer festeren Gelstruktur mit kontrollierter Partikelgrösse, stärker ausgeprägter Hebekapazität, punktueller Produkteintegration und Gewebeabdeckung gearbeitet. Andererseits haben wir mit der Balance® Technologie TM auch eine weichere Gelstruktur mit kontrollierter Partikelgrösse, moderater Hebekapazität, breiterer Produkteintegration und weniger Gewebeabdeckung verwendet. Sie alle enthalten 20 mg/ml HA und sind mit oder ohne 0,3 % Lidocain erhältlich.

Was ist bei der Injektion des Fillermaterials und nach erfolgter Injektion zu beachten?

Dr. Minocha: Bei jeder Injektion muss man achtsam und kontinuierlich auf Anzeichen vaskulärer Verletzungen schauen. Dazu zählen Änderungen der Hautfarbe wie ein Abblassen, Livedo reticularis und Schmerzen. Normalerweise werden leichte oder keine Schmerzen angegeben. Die Herausforderung liegt also darin, mögliche Komplikationen überhaupt zu erkennen. Blindheit ist natürlich eine der alarmierendsten Komplikationen.

Welche weiteren Komplikationen können bei einer Fillerbehandlung in diesen hoch delikaten Gesichtsarealen auftreten?

Dr. Minocha: Nach Hyaluronsäure­Filler-Injektionen können Hämatome, Schwellungen, Granulome, Knoten sowie Gefässverletzungen, die in sehr seltenen Fällen zur Erblindung führen können, auftreten. Behandlungsstrategien umfassen von Hyaluronidase­Injektionen über warme Kompressen auch Massieren oder Beklopfen des Areals mit einer 2% Nitroglycerin­Paste, um die Vasodilatation zu fördern.

Sie bieten Weiterbildungskurse in der ästhetischen Medizin an. Was sollten Dermatologen bei der Faltenbehandlung mit Fillern im Gesicht berücksichtigen?

Dr. Becker-Wegerich: Unerfahrene, weniger erfahrene, nicht ausgenommen erfahrene Kollegen sollten bei der Hyaluronsäure­Behandlung exakt planen: Sie sollten den richtigen Patienten mit der richtigen Indikation und dem richtigen Fillermaterial anhand der Evidenz passend zu der Gesichtsregion und ihrer Anforderung auswählen. Posts auf Instagram, Facebook sowie Berichte in der Laienpresse und im Fernsehen schrecken nicht nur uns seriöse, ästhetisch tätige Dermatologen ab, sondern auch immer mehr Patienten. Es vergehen keine acht Wochen, in denen nicht ein verzweifelter Anruf von Patienten kommt, die zum Beispiel in Kosmetikstudios, ob in der Schweiz oder im Ausland, gespritzt wurden und der Verantwortliche auf und davon ist oder die Kosmetikerin nicht weiterweiss. Umso wichtiger ist ein fundiertes und detailliertes anatomisches Verständnis mit Kenntnis der Injektions­Techniken unter Berücksichtigung der Fettkompartimente, Ligamente und dazu gehörenden Gefässstrukturen als Voraussetzung für eine Behand­lung. Sowohl eine standardisierte Dokumentation mit Vor­ und Nachherbildern, als auch die Nachbetreuung mit Erreichbarkeit ist obligat. Ein schneller, korrekter Umgang muss bei unerwünschten Wirkungen gewährleistet sein. Es ist sinnvoll, halbjährliche kontinuierliche Weiterbildungen in den Praxisablauf zu integrieren. So kann nicht nur Patientinnen und Patienten, sondern auch dem Anwender das höchste Niveau mit einem besten Resultat und grosser Sicherheit geboten werden.

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