«Für Krebskranke ist es oft schwieriger zuzunehmen als abzunehmen»

Sabine Gäumann, BSc, ist Ernährungstherapeutin am Kantonsspital Winterthur (KSW). Im Interview berichtet sie von der Betreuung von Patienten mit einer Krebserkrankung: Welche Punkte sind bei der Einnahme von Trinknahrung zu beachten? Wie geht sie mit Patientinnen um, die eine «Krebsdiät» einhalten wollen? Und wann ist eine künstliche Ernährung sinnvoll?

Irene Bachmann-Mettler im Gespräch mit … Sabine Gäumann, BSc

OncoMag: Sabine Gäumann, warum arbeiten Sie als Ernährungstherapeutin gerade im Bereich der Onkologie?

Sabine Gäumann: Die Arbeit in der Onkologie macht mir besonders Freude. Dort kann ich einerseits Ernährungsweisen vermitteln und Patienten dazu befähigen, ihre Ernährung zu optimieren, andererseits bin ich auch ein «Auffangbecken» für die Sorgen der Patienten und brauche mein psychologisches Erfahrungswissen – ein empathisches Gespräch führen, zuhören, da sein. Das gefällt mir und die Patienten schätzen es, zumal die psychische Verfassung einen wesentlichen Einfluss auf die Ernährung hat. Zudem schätze ich die sehr gute Zusammenarbeit mit unseren Onkologen und Pflegefachpersonen. Mit den Pflegenden führe ich immer wieder kurze Schulungen zu Mangelernährung, Therapieoptionen, kreativem Umgang mit Trinknahrungen etc. durch. So haben wir beispielsweise auch «grüne Smoothies» getestet, die nicht nur reich an Gemüse, sondern auch an Energie und Protein sind.

Wie wird das Risiko für eine Mangelernährung erfasst?

Bei stationären Patienten wird das Screening mittels NRS-2002 von den Ärzten im Rahmen ihrer Kurzanamnese durchgeführt. Im ambulanten onkologischen Bereich gibt es im KSW kein standardmassiges Risiko-Screening für Mangelernährung; Patienten mit einer ungewollten Gewichtsabnahme oder Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme werden von den Ärzten zur Ernährungstherapie / -beratung angemeldet. Ebenso meldet sich der Pflegedienst teilweise auf eigene Initiative bei uns mit Bitte um ein Assessment oder eine Beratung. Die Pflegenden sind generell nahe am Patienten; so erfahren sie im Rahmen der Pflegeanamnese von Beschwerden wie Übelkeit und Erbrechen.

Bei welchen Problemen wird die Ernährungstherapeutin einbezogen?

Vor allem bei Gewichtsverlust und Mangelernährung. Bei manchen Tumorarten, zum Beispiel Krebs im Gastrointestinaltrakt, bei Tumoren im Hals-Kopfbereich oder Lungenkrebs, ist Gewichtsverlust sehr häufig, oft nehmen die Patienten bereits vor Diagnosestellung ab. Das Ziel ist es, durch ernährungstherapeutische Interventionen den Ernährungszustand, die Therapietoleranz und somit auch die Lebensqualität zu verbessern – sei es in der kurativen oder palliativen Phase der Erkrankung. Meistens geht es darum, dass die Patienten zu wenig essen können und deshalb mangelernährt sind. Selten stellt sich die Problematik einer ungewollten Gewichtszunahme, etwa bei Frauen unter antihormoneller Therapie. In dieser Situation wird eine spezifische Beratung zur gesunden Gewichtsreduktion bzw. -stabilisation angeboten.

Ist die Beratung und Anleitung zur Gewichtszunahme so anspruchsvoll wie bei einer Gewichtsreduktion?

Ja, denn es ist ebenso schwierig – bei Krebskranken meist sogar schwieriger – zuzunehmen wie abzunehmen. Betroffene Personen können oft einfach nicht mehr essen. Zwar ist die Motivation meist sehr hoch, jedoch verunmöglichen die vielfältigen Beschwerden oft den Genuss und die Freude am Essen. Patientinnen, die ihr Leben lang darauf geachtet haben, nicht zuzunehmen, Diät zu halten und sich einzuschränken, fällt es oft schwer, den Fokus plötzlich auf eine reichhaltige Ernährung zu legen. Wir schulen die Patienten zu einer energie- und proteinbetonten Ernährung, geben ihnen Anleitung zur Strukturierung ihrer Essgewohnheiten und klären Fragen und Unsicherheiten in Bezug auf die «richtige» Ernährung bei einer Krebserkrankung. Verbote gibt es keine, mit Ausnahme von einzelnen Lebensmitteln und Getränken, die je nach Therapie aufgrund des Risikos für Interaktionen vorübergehend gemieden werden sollten. Die Patienten sollen insbesondere das Essen wählen, was ihnen am ehesten schmeckt. In der Regel liegt das realistische Ziel eher in einer Gewichtsstabilisation als einer Gewichtsrehabilitation.

Es gibt viele Ratgeber für Diäten bei einer Krebserkrankung. Wie erleben Sie den Umgang der Patienten damit?

Wir werden immer wieder mit dem Thema konfrontiert. Eine Patientengruppe, die sich erfahrungsgemäss intensiver mit «Krebsdiäten» auseinandersetzt, sind jüngere Frauen mit Mammakarzinom. Oftmals sind diese Frauen relativ fit und haben die Energie und Motivation, die oft aufwändigen Krebsdiäten umzusetzen.

Für Laien ist es schwierig, im Dschungel aller zuganglichen Ernährungsempfehlungen zu differenzieren, welche Informationen vertrauenswürdig sind. Unsere Aufgabe sehe ich darin, den Patientinnen und Patienten die Risiken extremer Ernährungsformen transparent aufzuzeigen. Krebs kann mit keiner Ernährungsform oder Diät geheilt werden. Ausserdem sind viele Krebsdiäten äusserst einseitig und führen zu einer Verschlechterung des Ernährungszustands. Ein guter Ernährungszustand hingegen verbessert Lebensqualität, Therapieverträglichkeit und Prognose.

Wie läuft eine Ernährungstherapie und -beratung in der Praxis ab?

Zuerst machen wir ein ausführliches Ernährungsassessment mit Erfassung der ernährungsbezogenen Beschwerden, Gewichtsverlauf, Nahrungsaufnahme, psychosozialer Anamnese etc. Zusätzlich erfassen wir die Ressourcen der Patienten. Zunächst ist es wichtig, eine adäquate Symptomtherapie durchzuführen, beispielsweise durch eine fixe antiemetische Therapie bei Übelkeit und Erbrechen. Für die Ernährungstherapie stehen uns verschiedene Interventionen zur Verfügung; Orientierung bietet ein Stufenschema, das individuell angepasst wird. Es geht darum, die Mahlzeitenzusammenstellung und den Ernährungsrhythmus zu ändern, also weg von der «gesunden» Ernährung hin zu energie- und eiweissreicher Kost mit vielen kleinen Häppchen anstelle von grossen Portionen. Wir schulen die Patienten, wie sie die Ernährung reichhaltiger gestalten können, zum Beispiel durch grosszügige Anreicherung mit Käse, Butter, Quark, Rahm etc. Bei Bedarf empfehlen und schulen wir die Anreicherung mit Protein- und / oder Kohlenhydratpulver, das in Suppen, Joghurt etc. eingerührt wird. Konsumfertige, vollbilanzierte Trinknahrungen mit einem hohen Energie- und Proteingehalt sind eine weitere wichtige Intervention zur Deckung des Nährstoffbedarfs. Kann der Energie- und Proteinbedarf durch orale Ernährung nicht gedeckt werden, kommt gegebenenfalls eine enterale und / oder parenterale Ernährung zum Einsatz.

Fertig zubereitete Trinknahrung ist bei Patienten nicht unbedingt beliebt. Wie kann man sie motivieren, diese trotzdem einzunehmen?

Die persönliche Einstellung zur Trinknahrung ist eine wesentliche Komponente. Deshalb sollte man den Patienten die Drinks unvoreingenommen geben im Sinne einer Therapie, wie Medikamente. Hilfreich sind oft auch Tipps zur Einnahme. Wenn man eine kleine Portion eines Drinks – einen «Shot» – zusammen mit den Medikamenten anbietet, fördert das die regelmässige Einnahme der Trinknahrung und gibt ihr den entsprechenden Stellenwert. Die Form der Darreichung ist ebenfalls ein wesentlicher Punkt: Im Glas mit Trinkhalm, eventuell mit Eis und Milch als Drink serviert, wird Trinknahrung besser toleriert.

Wann ist eine künstliche Ernährung indiziert?

Künstliche Ernährung ist dann sinnvoll, wenn der Ernährungsbedarf oral nicht abgedeckt werden kann. Wenn der Gastrointestinaltrakt funktionstüchtig ist, ist eine enterale Ernährung via Nasogastral- oder PEG-Sonde einer parenteralen Ernährung vorzuziehen. Ob eine künstliche Ernährung zum Einsatz kommt, muss im Rahmen der Gesamtsituation und in Abhängigkeit vom Gesamttherapieziel evaluiert werden: Die erwarteten Vorteile einer enteralen oder parenteralen Ernährung müssen gegenüber den möglichen Belastungen überwiegen. Eine wichtige Aufgabe von uns Ernährungsfachpersonen sehe ich in einer fundierten Aufklärung des Patienten und seiner Angehörigen. Nebst der Gewährleistung einer ausreichenden Energie- und Proteinzufuhr kann eine künstliche Ernährung Patienten und Angehörige entlasten, da der Druck wegfällt, essen zu müssen.

Wie werden Patienten mit künstlicher Ernährung nach dem Spitalaufenthalt betreut?

Wir arbeiten mit allen Homecare-Anbietern, Pflegeheimen und Rehabilitationseinrichtungen zusammen. Es ist eine interdisziplinäre Arbeit, in die alle beteiligten Personen und Institutionen einbezogen werden, unter anderem die Angehörigen, Hausarzt und Spitex. Wir initialisieren die Zusammenarbeit, organisieren Schulungstermine und betreuen die Patienten in Bezug auf eine adäquate Gesamternährung weiter.

Wie erleben Sie die Zusammenarbeit mit den Angehörigen?

Angehörige spielen eine wichtige Rolle und sind oft eine wertvolle Ressource. Meist ist es gewünscht und sinnvoll, sie ins Gespräch einzubeziehen. Es kann aber auch sein, dass Angehörige bewusst oder unbewusst Druck auf den Patienten ausüben, weil sie sich verzweifelt und ohnmächtig fühlen. Sie kochen das Lieblingsessen des Erkrankten, der es dann aber nicht isst. Hier ist es wichtig, das Erlebte zu reflektieren, zu differenzieren und Druck wegzunehmen. Transparent, offen und ehrlich aufzeigen, was möglich ist. Wenn jemand für den Partner oder die Partnerin kocht, ist es hilfreich, der Köchin oder dem Koch aufzuzeigen, wie sie / er die Ernährung optimieren kann.

Was ist Ihnen in Gesprächen besonders wichtig?

Die lösungsorientierte Haltung und das individualisierte Vorgehen. Dies hilft in der Zusammenarbeit mit den Patienten. Das bedeutet auch, Patienten ganzheitlich wahrzunehmen und nicht mit vorgefassten Ideen ins Gespräch zu gehen. Das ist anspruchsvoll, denn es geht darum, flexibel zu sein, den Patienten dort abzuholen, wo er ist, und mit den Ressourcen umzugehen, die er im Moment zur Verfügung hat. Ein Beispiel ist der Umgang mit Geschmacksveränderungen, die eine grosse Belastung sein können. Ich betone immer, dass diese Veränderungen mit der Ernährung nicht wegzubringen sind, dass es sich aber lohnt, verschiedene Strategien auszuprobieren: im Geschmack neutrale, kalte Lebensmittel zu essen oder dann eher stark gewürzte, süsse oder salzige Speisen zu wählen, welche die Geschmacksveränderung überspielen. Fleisch wird oft nicht mehr toleriert. Lieblingsspeisen zu essen, bringt oft nichts, weil sie nicht mehr gleich schmackhaft sind wie früher. Es gibt kein Patentrezept. Die Patienten müssen ausprobieren, was für sie am besten passt.

Wichtig ist für mich auch die Kontinuität in der Betreuung. Der Abstand zwischen zwei Beratungsgesprächen ist sehr unterschiedlich. Bei grossen Schwierigkeiten kann es sein, dass ich Patienten anfangs wöchentlich sehe oder zumindest zwischendurch in telefonischem Kontakt stehe. Meine Termine versuche ich wann immer möglich mit den Therapieterminen zu kombinieren; so liegt der Abstand oft bei 3-4 Wochen, bei stabilem Verlauf auch länger. Telefonische Nachfragen werden von den meisten Patienten sehr geschätzt.

Für Ärzte und Pflegende steht die Ernährung selten an erster Stelle. Wie gehen Sie damit um?

Das Bewusstsein, dass Ernährung wichtig ist, ist bei Ärzten und Pflegenden zwar vorhanden; und für die Patienten ist Ernährung oft ein grosses Thema. Doch bei einer Krebsdiagnose und Ersttherapie rückt die Ernährung in den Hintergrund, da die Patienten mit anderen Themen beschäftigt sind. Dies ist leider auch so, wenn bereits eine Mangelernährung besteht. Eine Ernährungstherapie sollte aber idealerweise eingesetzt werden, bevor Patienten mangelernährt oder kachektisch sind. Insgesamt müssen die Fachpersonen immer wieder sensibilisiert werden. Die Frage stellt sich, wie Prozesse verankert werden können, damit die Sensibilisierung für die Ernährungssituation von onkologischen Patienten nicht mehr personenabhängig ist. Doch Prozesse können nicht erzwungen werden, es braucht die Sensibilisierung und Überzeugung der beteiligten Personen.

Was wünschen Sie sich für die Zukunft?

Bei einer Krebserkrankung soll möglichst früh eine individualisierte Ernährungstherapie initiiert werden. Das Ernährungsscreening könnten wir noch früher bzw. flächendeckend einsetzen, und die Zusammenarbeit mit den Mitarbeitenden und die Sensibilisierung für die Ernährungstherapie lässt sich weiter vertiefen. Die Teilnahme von uns Ernährungstherapeutinnen an Rapporten und Visiten ermöglicht aber bereits heute einen guten interdisziplinären Austausch. Die Zusammenarbeit auf der medizinischen Onkologie im Kantonsspital Winterthur erlebe ich als sehr positiv und ich wünsche mir, dass es so bleibt.

Erstpublikation in «Onkologiepflege» 4/2019. Abdruck mit freundlicher Genehmigung der Onkologiepflege Schweiz.

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