«Der Austausch in einer Psychose-Gruppe ist hilfreich»

Was gehört in ein Gesamtbehandlungskonzept bei Patienten mit Schizophrenie? Und wie begegnet man therapeutisch der oft fehlenden Adhärenz der Betroffenen? Dr. med. Benjamin Dubno, Chefarzt Akutpsychiatrie für Erwachsene an der Integrierten Psychiatrie Winterthur – Zürcher Unterland (ipw) äussert sich im Interview mit BrainMag dazu, warum die Therapierealität heute unter anderem auf «Harm Reduction» abzielt.

Regina Scharf im Gespräch mit … Dr. med. Benjamin Dubno zur Psychose-Therapie

BrainMag: Dr. Dubno, die Symptome psychiatrischer Erkrankungen überlappen sich teilweise. Wie findet man da zur Diagnose?

Dr. med. Benjamin Dubno: Die Diagnosen sind in der Psychiatrie anders entstanden als in der Somatik. Man hat eine Auswahl von Symptomen und die Diagnose wird gestellt, wenn über einen gewissen Zeitraum eine bestimmte Anzahl davon vorhanden ist. Zum Teil treten die Symptome bei verschiedenen Diagnosen auf. Klinisch sind die Erkrankungen aber meistens relativ eindeutig voneinander zu unterscheiden. Grosse Überlappungen gibt es zum Beispiel zwischen der Psychose und einer bipolaren Störung. Bei der bipolaren Störung steht allerdings der Affekt vielmehr im Vordergrund, d. h. bei der Depression beispielsweise die Antriebslosigkeit und der Verlust der Genussfähigkeit und bei der Manie die überschäumende Energie. Im Gespräch mit jemandem, der manisch ist, denken Sie vielleicht, dieser sei überdreht oder habe Kokain konsumiert. Im Unterschied dazu lässt sich das Erzählte bei der Psychose zum Teil nicht mehr nachvollziehen. Die Betroffenen leiden an Halluzinationen und glauben, ihre Gedanken seien von aussen gesteuert. Ein zentrales Symptom ist zudem der Wahn.

Wie begegnet man jemandem im Wahn?

Ganz wichtig: Ein Wahn ist nicht korrigierbar. Vielfach ist man versucht, mit den Betroffenen zu diskutieren. Das ist nicht nur kontraproduktiv, sondern kann dazu führen, dass man Teil des Wahns wird. Eine Möglichkeit, mit Wahnvorstellungen umzugehen, ist, die eigene Realität daneben zu stellen. Beispielsweise, indem man sagt: «Ich glaube Ihnen, dass Sie das so erlebt haben, aber ich sehe die Dinge anders.» Erfolgsversprechend ist auch der Wechsel von der Inhalts- zur Gefühlsebene. Wenn jemand erzählt, er werde verfolgt und bedroht, dann antworte ich, dass ich mir das furchtbar vorstelle. Das gibt dem Gespräch unter Umständen eine Wende, denn der Patient fühlt sich verstanden.

Welche Rolle spielt der Hausarzt in den verschiedenen Erkrankungsphasen?

Wenn seine Funktion die eines Familienarztes ist, den man schon lange kennt, kann der Beitrag des Hausarztes sehr wertvoll sein. Beispielsweise fallen die Betroffenen im Jugendalter, lange vor dem Ausbruch der Erkrankung, oft durch unspezifische Negativsymptome auf. Im Verlauf kommt es typischerweise zu einem Leistungsknick. Die Betroffenen interessieren sich für Grenzthemen oder entwickeln spezielle Hobbys. Ein beunruhigendes Zeichen ist auch der soziale Rückzug. Bei solchen Fällen lohnt sich ggf. die Zuweisung in eine Früherkennungssprechstunde, wie sie unter anderem in Zürich oder in Winterthur existieren. Aber auch während des Krankheitsverlaufs kann der Hausarzt eine wichtige Rolle spielen. Üblicherweise gehen die Betroffenen bei Anzeichen einer Psychose nicht zu einem fremden Arzt, denn sie sind misstrauisch bis paranoid. Die Chance einer Arztkonsultation besteht aber, wenn sie dem Arzt vertrauen, weil sie ihn schon lange kennen. Ausserdem: Wer die Patienten in den stabilen Phasen betreut, findet auch in der Psychose eher einen Austausch.

Wie kündigt sich eine Psychose an und was kann man den Betroffenen anbieten?

Ein typisches Zeichen ist, wenn die Betroffenen sagen: «Es stoppt nicht zu denken». In anderen Fällen sind Angst oder Schlafstörungen die ersten Symptome. Gegen die Angst setze ich anfänglich gerne Benzodiazepine ein, beispielsweise Lorazepam oder Alprazolam. Die Wirkung tritt schnell ein, die Produkte machen vielleicht etwas müde, aber sonst haben sie eigentlich keine unerwünschten Wirkungen. Schlafstörungen im Rahmen einer Psychose therapiere ich zum Beispiel mit Quetiapin, denn der Wirkstoff verursacht keine Abhängigkeit. Wenn das gut hilft, kann man auch ein bisschen höher dosieren, es ist schliesslich ein Antipsychotikum. Eine weitere Möglichkeit in dieser Situation ist natürlich die Überweisung zum Facharzt. Die Anbehandlung kann aber ohne weiteres auch beim Hausarzt stattfinden.

Welchen Einfluss haben Tabak und Cannabis auf die medikamentöse Behandlung?

Tabakrauchen hat in der Leber eine Enzyminduktion zur Folge. Einige Medikamente können dadurch schneller abgebaut werden. Daran muss man denken, wenn jemand mit dem Rauchen aufhört, denn ggf. muss man dann die Medikamentendosis reduzieren. Kiffen wird von den Betroffenen häufig als beruhigend empfunden, stellt also ein Stückweit eine Selbstmedikation dar. «Gras» ist für die Patienten allerdings ungünstig, denn es enthält vor allem das für den Rausch verantwortliche Tetrahydrocannabiol (THC), dessen häufiger Konsum die Prognose deutlich verschlechtert. Dagegen wirkt der ebenfalls im Cannabis gefundene Wirkstoff Cannabidiol (CBD) nicht nur beruhigend, sondern auch antipsychotisch. Ambulanten Patienten, die kiffen, empfehle ich deshalb, das legal erhältliche CBD zu kaufen. Früher waren die Empfehlungen Abstinenz-orientiert. Weil das häufig an der Realität vorbeigeht, ist das Ziel heute «Harm Reduction».

Welche generellen Herausforderungen gibt es bei der medikamentösen Behandlung?

Niemand nimmt gerne Medikamente ein. Die Gründe einer fehlenden Adhärenz sind aber unterschiedlich: Vielen Patienten fehlt das Krankheitsbewusstsein, andere sind behandelt und setzen die Medikamente ab, sobald es ihnen besser geht. Dabei vergessen sie, dass sich ihr Zustand vor allem aufgrund der Medikamente verbessert hat. Zwischen Eltern und Kindern führt die Medikamenteneinnahme zudem oft zu Konflikten. Das verursacht Stress, und Stress ist ein Risikofaktor, den man vermeiden sollte. Eine Möglichkeit, um das Problem der fehlenden Adhärenz zu lösen, sind Depot-Präparate, wie beispielsweise Aripiprazol, Paliperidon, Risperdal etc. Je nach Präparat werden sie alle zwei bis vier Wochen verabreicht. Zu den Vorteilen gehört nebst der konstanten Wirkung die niedrigere Gesamtdosis.

Wie gehen Sie mit dem Problem der Nebenwirkungen um?

Die medikamentöse Behandlung ist oft eine Gratwanderung zwischen Wirkung und Nebenwirkungen. Die Medikamente können eine starke sedative Wirkung haben, zur Gewichtszunahme und sexuellen Nebenwirkungen führen. Während der stationären Behandlung im Rahmen einer Psychose müssen wir die Medikamentendosis oft schnell steigern. Häufig werden die Patienten deshalb mit hochdosierten Medikamenten entlassen. Im ambulanten Setting scheut man sich oft aus Angst vor einer erneuten Psychose, die Dosis zu reduzieren. Hier sollte man unbedingt die Wünsche der Patienten berücksichtigen, denn sonst läuft man Gefahr, dass diese ihre Behandlung selbst absetzen. Alternativ sollte der behandelnde Arzt den Betroffenen eine Medikamentenreduktion vorschlagen. Teilweise leiden die Betroffenen an enormen Einbussen ihrer Lebensqualität. Da kann es sehr eindrücklich sein, wie sich der Zustand der Patienten bessert, wenn die Dosis reduziert wird.

Was gehört in ein Gesamtbehandlungskonzept bei Patienten mit Schizophrenie?

Wir gehen in der Psychiatrie von einem Biopsychosozialen Krankheitsmodell aus. Dementsprechend müssen wir diese Faktoren auch bei der Behandlung berücksichtigen. Neben der ambulanten Behandlung und einer guten Diskussion über die medikamentöse Therapie erweist sich der Austausch in einer Psychose-Gruppe vielfach als sehr hilfreich. Wenn immer möglich, sollte das soziale Umfeld der Betroffenen mit in die Behandlung einbezogen werden. Sofern es einen Arbeitgeber gibt, sollte dieser ebenfalls involviert werden. Eine Psychose haut den Jugendlichen aus seiner Entwicklung. Die Betroffenen benötigen eine Tagesstruktur, eine Beschäftigung und auch Bestätigung.

Personen mit wenigen psychotischen Episoden, die vollständig remittieren, kann man möglicherweise im Arbeitsumfeld halten. Schwierig ist es, wenn die Psychose über längere Zeit anhält. Dieser Zustand ist toxisch für das Gehirn und führt zu einem Abbau der Leistungsfähigkeit. Wir wissen aber, dass die Arbeitgeber am ehesten bereit sind, jemanden mit einer psychiatrischen Erkrankung zu beschäftigen, wenn sie eine Ansprechperson haben.

Die beiden atypischen Antipsychotika Brexpiprazol und Cariprazin gehören zu den «New kids on the block» in der Schizophrenie-Behandlung. Wie gehen Sie im Allgemeinen mit Neuzulassungen um?

Jede Umstellung bringt die Gefahr einer neuen Psychose mit sich, weil man die individuelle Wirkung nicht abschätzen kann. Wir haben in unserem Haus eine eher konservative Haltung gegenüber neuen Therapien. Diese werden zunächst nur einzelnen Patienten verordnet. Wenn sich die Wirkung bestätigt, wird ein Antrag an die Arzneimittelkommission gestellt und anschliessend die Aufnahme auf die Spitalliste diskutiert. Damit die Auswahl überschaubar bleibt, wird für jede neue Substanz, die aufgenommen wird, eine andere von der Spitalliste gestrichen. Man muss sich also gut überlegen, ob man eines der bewährten Medikamente opfern will.

Was ist für Sie abschliessend das dringendste Problem in der Versorgung von Menschen mit Schizophrenie?

Auch wenn viele denken, es handelt sich vor allem um eine Sparübung: Die ambulante Behandlung ist meiner Meinung nach der bessere Weg, um Menschen mit Schizophrenie zu versorgen. Die Pflegefachleute, die dort arbeiten, betreuen die Patienten zum Teil über Jahrzehnte hinweg. Diese Konstanz ist für psychiatrische Patienten von extremer Wichtigkeit. Die stationäre Behandlung ist Krisensituationen vorbehalten. Leider wurden die Anreize mittlerweile so gesetzt, dass die stationäre Behandlung viel lukrativer ist. Bereits haben erste Kliniken im Kanton begonnen, ihre ambulanten Angebote zurückzufahren. Meine grosse Sorge ist deshalb, dass je länger je mehr die Finanzierung einer guten ambulanten Versorgung nicht mehr sichergestellt ist.

 

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