«Die Bedürfnisse des Patienten sind ein wichtiges Kriterium bei der Therapiewahl»

Psoriasis ist eine chronische Systemerkrankung, die oft nicht nur die Haut, sondern auch innere Organe betrifft. SkinMag sprach mit Dr. med. Julia-Tatjana Maul, Leiterin der Psoriasis-Sprechstunde der Klinik für Dermatologie am Universitätsspital Zürich, über die Diagnose, neue Therapieoptionen und die Hautpflege bei Psoriasis. 

Athena Tsatsamba Welsch im Gespräch mit... Dr. med. Julia-Tatjana Maul

SkinMag: Dr. Maul, stimmt es, dass Psoriasis in nördlichen Ländern häufiger vorkommt als im Süden?

Dr. med. Julia-Tatjana Maul: Im Rahmen eines Forschungsprojekts habe ich mich drei Monate in Südamerika mit epidemiologischen Fragestellungen befasst und beim Aufbau des Global-Psoriasis-Atlas mitgewirkt. Geografisch ist ein Nord-Süd-Gefälle erkennbar. Je weiter ein Land vom Äquator entfernt ist, desto häufiger ist Psoriasis. Während es auf der Südseeinsel Samoa keine Psoriasis gibt, haben rund 12% der Menschen am Nordpol Psoriasis.

Wie ist die Prävalenz?

Psoriasis ist die häufigste und weitverbreitetste Hautkrankheit und tritt bei Männern und Frauen gleich häufig auf. Weltweit sind 2-3% der Bevölkerung von Psoriasis betroffen. In Europa leiden 5 Mio. Menschen darunter. Auch wenn die Erkrankung theoretisch in jedem Alter auftreten kann, erscheinen erste Krankheitssymptome entweder bereits im Kindes-/Jugendalter als Typ I oder ab dem 40. Lebensjahr als Typ II.

Ist zur Diagnose eine Hautbiopsie erforderlich?

In den meisten Fällen ist Psoriasis eine Blickdiagnose. Bei manchen Patienten sollte im Verlauf der Erkrankung aber eine Biopsie erfolgen, um andere Erkrankungen auszuschliessen. Eine Psoriasis pustulosa an Händen und Füssen ähnelt einem dyshidrotischen Hand- und Fussekzem oder einer pustulösen Tinea. Bei einem Nagelbefall müssen wir eine Mykose ausschliessen.

Was sind die klinischen Merkmale?

Typisch sind silbrig-weisse Schuppen auf rotem Grund. Ferner treten scharf begrenzte Herde mit einer gewissen Symmetrie in der Verteilung auf. Die Prädilektionsstellen sind vor allem die Knie, Ellbogen und die Kreuzbeinregion, die Kopfhaut sowie Handflächen und Fusssohlen. Psoriasis am behaarten Kopf zeichnet sich durch eine festhaftende, silbrig-glänzende Schuppung aus – viele Patienten leiden unter starkem Juckreiz. Psoriasis betrifft aber nicht nur die Haut. Unter einem Befall der Nägel leidet die Hälfte der Psoriasis-Patienten. Rund ein Viertel aller Psoriasis-Patienten leidet zudem unter Psoriasis-Arthritis.

Welche Formen treten auf?

Die häufigste Form mit 80% ist die Plaque-Psoriasis oder Psoriasis vulgaris genannt. Bei der Psoriasis inversa treten kaum Schuppen, dafür entzündliche erythematöse Herde in Hautfalten und Beugeseiten auf. Die Psoriasis pustulosa ist sehr schmerzhaft und äussert sich durch feine sterile Pusteln an entzündeten Hautstellen, meist an Handflächen und Fusssohlen. Die Pusteln können aufplatzen und Wundflächen hinterlassen. Die Psoriasis guttata manifestiert sich bei jungen Patienten oftmals nach einer Tonsillitis mit Streptokokken und präsentiert sich mit tröpfchenförmigen Läsionen, die unterschiedliche Durchmesser haben. Bei der psoriatischen Erythrodermie, die einen dermatologischen Notfall darstellt, ist die gesamte Haut gerötet und mit feinen Schuppen bedeckt. Diese seltene Form stellt einen schweren Verlauf mit Fieber und Superinfektion dar und die Patienten müssen hierbei häufig hospitalisiert werden.

Wie unterscheiden Sie einzelne Schweregrade?

Bei einer leichten Form der Psoriasis sind weniger als 5% der Körperoberfläche betroffen und die Psoriasis hat kaum einen Einfluss auf die Lebensqualität. Bei der mittelschweren Psoriasis sind je nach Literatur 5-10% der Körperfläche befallen und die Lebensqualität ist beeinträchtigt. Patienten mit einer schweren Psoriasis, die mehr als 10% der Körperoberfläche betrifft, leiden unter einer starken Einschränkung der Lebensqualität. Der Schweregrad der Psoriasis ist massgeblich mitbestimmend für die Therapiewahl.

Welche Scoring-Verfahren wenden Sie zur Beurteilung der Erkrankung an?

Der Psoriasis Area Severity Index (PASI) dient dazu, den Schweregrad der Erkrankung festzulegen. Mit dem Body Surface Area (BSA) wird der Prozentsatz der erkrankten Körperoberfläche bemessen. Bei einem Befall der Nägel wenden wir zudem den Nail Psoriasis Severity Index (NAPSI) an. Das Psoriasis Epidemiologie Screening Tool (PEST) ermittelt eine mögliche Gelenkbeteiligung. Auch die Beeinträchtigung der Lebensqualität ist ein wichtiger Faktor, um den Schweregrad der Erkrankung zu beurteilen. Mit dem Dermatologischen Life Quality Index (DLQI) ermitteln wir, wie stark der Patient in seiner Lebensqualität beeinträchtigt ist. Ein PASI-Wert >10 und ein BSA >10% für einen Flächenbefall von mehr als 10% stehen für eine mittelschwere bis schwere Form der Erkrankung. Ein DLQI >10 spricht für eine erhebliche Beeinflussung der Lebensqualität. Mit Hilfe der Scoring-Ergebnisse und somit der Einteilung in eine leichte, mittelschwere oder schwere Psoriasis wählen wir die passende Therapie aus. Die Einteilung in Schweregrade ist relevant für die Erstellung der Kostengutsprache an die Krankenversicherungen, um eine Rückerstattung der Kosten zu erhalten, wenn ein Patient mit Biologika behandelt werden soll.

Was bieten Sie Patienten in Ihrer Psoriasis-Sprechstunde an?

In unserer Psoriasis-Sprechstunde in der Dermatologie des Universitätsspitals in Zürich untersuchen wir jeden Patienten ganzheitlich. Wir machen Haut- und Laboranalysen um abzuklären, ob Komorbiditäten vorliegen. Psoriasis ist für viele Betroffene nicht nur ein medizinisches, sondern auch ein psychologisches und soziales Problem, das sie im täglichen Leben verunsichert oder sogar isoliert. Daher machen wir uns ein Bild über die psychische Situation des Patienten und versuchen herauszufinden, ob eventuell eine Depression vorliegt – das ist leider bei mehr als 50% der Menschen mit Psoriasis der Fall. Es hat, laut Literatur, sogar jeder zehnte Psoriasis-Patient mindestens einmal über Suizid nachgedacht. Im Gespräch versuchen wir zu eruieren, ob unser Patient diesbezüglich gefährdet sein könnte. Darüber hinaus arbeiten wir am Universitätsspital Zürich interdisziplinär mit anderen Fachbereichen zusammen. Bei Gelenkbeschwerden beziehen wir die Rheumatologen mit ein und bei Herzproblemen unseren Kardiologen. Viele Patienten leiden auch unter einem metabolischen Syndrom, weswegen sie ebenfalls von einem Internisten mitbetreut werden.

Nach welchen Grundsätzen behandeln Sie die Patienten?

Eine gute Rückfettung der Haut ist die Basis einer jeden Behandlung. Zur Lösung der Schuppen wenden wir Salicylvaseline oder ureahaltige Topika an. Begleitend führen wir eine Therapie mit topischen Steroiden und Calcipotriol durch. Zur Therapie von Psoriasis im Gesicht, in den Achselhöhlen und im Intimbereich ziehen wir Calcineurin-Inhibitoren vor. Als nächsten Schritt behandeln wir die Patienten mit UVB-Phototherapie und PUVA. Erst wenn das alles nicht genügend wirkt und der Patient an einer mittelschweren bis schweren Psoriasis leidet, führen wir eine konventionelle Systemtherapie durch. Führt dies auch zu keinem ausreichenden Ansprechen, werden Biologika eingesetzt. Die Limitatio in der Schweiz besagt, dass eine konventionelle Therapie / Lichttherapie vorangegangen sein muss, bevor eine Biologika-Behandlung eingeleitet werden kann.

Bei der Therapiewahl berücksichtigen wir die Wünsche des Patienten. Welche Ansprüche und Ziele hat er in Bezug auf die Therapie? Möchte er primär, dass die Plaques / Psoriasisläsionen abheilen und er im Folgenden ein erscheinungsfreies Hautbild aufweist, oder geht es ihm vor allem darum, dass der Juckreiz aufhört, damit er nachts schlafen kann? Die Bedürfnisse der Patienten rücken immer mehr ins Zentrum, und um diese zu eruieren, hilft uns unter anderem der Patient Benefit Index (PBI) sehr. Darüber hinaus berücksichtigen wir auch Komorbiditäten und Nebenwirkungen von Medikamenten. Die Therapiewahl erfolgt nach einer Sicherheitsabklärung individuell je nachdem, ob der Patient an Komorbiditäten leidet und weitere Medikamente einnimmt. Es wird beispielsweise gefragt, ob eine chronische Darmerkrankung, eine Psoriasis-Arthritis oder ein erhöhtes Herzinfarktrisiko vorliegen. Ausserdem wird analysiert, ob der Patient adipös ist, Infektionen wie Hepatitis B / C oder HIV vorliegen oder ob der Patient häufig beruflich im Ausland ist.

Was sollten Patienten bei der Hautpflege beachten?

Viele Psoriasis-Patienten neigen dazu, die Hautpflege zu vernachlässigen. Die meisten haben eine trockene Haut, vergessen aber, wie wichtig es ist, die Haut regelmässig rückzufetten. Wir Dermatologen klären die Patienten immer wieder darüber auf. Ich empfehle eine gute Rückfettung und teilweise auch ein Dusch-Öl. Bei akuten Psoriasis-Schüben können kurzzeitig Kortison- und Vitamin-D-Cremes aufgetragen werden. Hautpflege ist ein wichtiger Aspekt, der auch bei einer systemischen Therapie nicht einfach wegfällt.

Für welche Patienten sind Biologika geeignet?

Bevor Patienten mit einer moderaten bis schweren Psoriasis eine Biologika-Therapie erhalten, werden sie zuvor mit einer konventionellen Systemtherapie behandelt, etwa mit Methotrexat, Acitretin, Ciclosporin oder Fumarsäureester. Anschliessend wenden wir wie erwähnt Lichttherapie an. Erst wenn die konventionelle Therapie nicht wirkt, qualifiziert sich ein Patient für die Anwendung von Biologika. Dazu gehören die TNF-α-Inhibitoren Adalimumab, Etanercept und Infliximab sowie der Interleukin 12/23-Inhibitor Ustekinumab. Wir setzen auch Interleukin-17-Inhibitoren wie Ixekizumab und Secukinumab und die neuen Interleukin-23-Inhibitoren wie Guselkumab, Risankizumab und Tildrakizumab ein.

In welchen Abständen sind Arztkonsultationen erforderlich?

Das hängt einerseits vom Schweregrad und andererseits von der jeweiligen Therapie ab. Je nach Medikament müssen wir die Patienten engmaschig kontrollieren. So werden Patienten zu Beginn einer Methotrexat-Behandlung nach 14 Tagen vorstellig, danach kommen sie einmal pro Monat zur Blutkontrolle, teilweise läuft dies auch über den Hausarzt. Bei einer leichten Psoriasis mit einer topischen Therapie sind Kontrollen im Abstand von sechs Monaten ausreichend. Bei einer Biologika-Therapie reicht im Verlauf auch eine dreimonatige Kontrollen bei uns.

Sind Konsultationen durch weitere Spezialisten erforderlich?

Je nach Komorbiditäten arbeiten wir interdisziplinär mit anderen Fachärzten zusammen, denn durch die systemische Inflammation kommt es bei Psoriasis oft zu systemischen Komorbiditäten. Das ist allen voran die Psoriasis-Arthritis, das metabolische Syndrom, aber auch die Atherosklerose, die zu einem Myokardinfarkt oder einem Apoplex führen kann. Hinzu kommen psychiatrische Probleme wie Angststörungen oder Depressionen. Die Komorbiditäten können sich auch auf die Therapiewahl, Therapiedauer, Zusatzkosten, Therapiezufriedenheit, Stigmatisierung und die Compliance des Patienten auswirken.

Kann eine Anpassung des Lebensstils zur Verbesserung der Psoriasis beitragen?

Studien belegen, dass adipöse Patienten schlechter auf Therapien ansprechen und öfter unter einer mittelschweren bis schweren Psoriasis leiden. Deshalb ermutigen wir sie zur Gewichtsreduktion mithilfe von Sport und einer Ernährungsberatung. Zudem sollten die Patienten Stress reduzieren. Wer regelmässig Sport macht, nicht raucht und den Alkoholkonsum minimiert, kann die Erkrankung positiv beeinflussen. Die Anpassung des Lebensstils hat ausserdem einen günstigen Einfluss auf die Komorbiditäten.

Arbeiten Sie mit Selbsthilfegruppen für Psoriasis-Patienten zusammen?

Ja, mit der Schweizerischen Psoriasis Gesellschaft. Einmal im Jahr führen wir eine Patienteninformationsveranstaltung im Unispital durch. Darüber hinaus bieten wir mehrmals jährlich Workshops für Medizinische Praxisassistentinnen (MPAs), Vortragsreihen für niedergelassene Dermatologen und Hausärzte in der Dermatologie des Universitätsspitals Zürich an.

 

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