«Frauen werden nach einem Herzinfarkt deutlich später als Männer eingeliefert»

In der westlichen Welt sterben Frauen häufiger an kardiovaskulären Krankheiten als Männer. Warum dem so ist und welche spezifischen Besonderheiten in der Prävention, Diagnostik und Behandlung von Frauen mit Herz-Kreislauferkrankungen zu berücksichtigen sind, erläutert die Kardiologin Dr. med. Belinda Nazan Walpoth, die seit fünf Jahren schweizweit die erste Spezialsprechstunde Frau und Herz an der Universitätsklinik für Kardiologie am Inselspital in Bern leitet.

Regina Scharf im Gespräch mit ... Dr. med. Belinda Nazan Walpoth

Praxisdepesche: Dr. Walpoth, wie sieht es in der Schweiz mit den Überlebensunterschieden bei Frauen und Männern nach einem Herzinfarkt aus?

Dr. med. Belinda Nazan Walpoth: Zeitgleich mit der Zunahme von Katheterinterventionen hat sich die stationäre Herzinfarktsterblichkeit in den letzten 20 Jahren halbiert. Davon haben die Frauen besonders profitiert. Wie die Daten des AMIS-Register zeigen, hat die Mortalitätsrate bei einem ST-Hebungsinfarkt (STEMI) von 1997-2016 bei Männern von 9,8 auf 5,5% und bei Frauen von 18,3 auf 6,9 abgenommen. Die Sterblichkeit aufgrund eines NSTEMI sank bei Männern von 7,1% auf 2,1% und bei Frauen von 11% auf 3,6%. Dass immer noch mehr Frauen als Männer an den Folgen eines Herzinfarkts sterben, lässt sich zumindest teilweise auf das höhere Durchschnittsalter beim Ereigniszeitpunkt und entsprechend mehr Risikofaktoren und Komorbiditäten zurückführen.

Aus meiner Erfahrung erhalten heute Frauen und Männer mit einem Herzinfarkt in Schweizer Spitälern die gleiche Behandlung. Bis zur Hospitalisierung geht aber immer noch viel wertvolle Zeit verloren. Aus Untersuchungen wissen wir, dass die Frauen im Durchschnitt 45 Minuten später im Spital eingeliefert werden als Männer. Dafür gibt es vor allem zwei Gründe: Die Frauen nehmen ihre Beschwerden oft nicht ernst und das atypische Krankheitsbild führt zu einer verzögerten Diagnose.

Was waren die Gründe dafür, die Spezialsprechstunde Frau und Herz einzurichten?

Herzerkrankungen sind nach wie vor die Haupttodesursache von Frauen in der westlichen Welt. Jährlich sterben mehr Frauen an einer Herzerkrankung als an Brustkrebs. Diese Tatsache ist aber häufig unbekannt, wie ich vor allem bei öffentlichen Vorträgen immer wieder feststelle.

Die Sprechstunde erlaubt uns, auf frauenspezifische Aspekte in der Prävention, Diagnostik und Behandlung von Herz-Kreislauferkrankungen einzugehen. Nehmen wir zum Beispiel die Risikofaktoren: Die klassischen Risikofaktoren bei Frauen und Männern unterscheiden sich zwar nicht, sie haben aber unterschiedliche Bedeutungen. So ist das Risiko einer koronaren Herzerkrankung bei Frauen mit Diabetes viel höher als bei Männern. Ähnlich verhält es sich mit dem Risikofaktor Rauchen. Stress und Depression wirken sich bei Frauen ebenfalls stärker auf die Herzgesundheit aus als bei Männern. Daneben gibt es eine Reihe von Risikofaktoren, die nur bei Frauen auftreten, beispielsweise eine frühe Menarche (<10 Jahre) oder früher Menopausenbeginn und Schwangerschaftskomplikationen, wie die Präeklampsie und Eklampsie. Die Patientinnen werden uns vom Menopausenzentrum der Frauenklinik des Inselspitals von niedergelassenen Gynäkologen und Hausärzten zugewiesen. Ein Teil der Patientinnen ist im Internet oder durch andere Patientinnen auf uns aufmerksam geworden und direkt auf uns zugekommen.

Aber die Behandlung von Frauen und Männern ist die gleiche?

Die medikamentöse Therapie unterscheidet sich nicht. Was berücksichtigt werden muss, ist die unterschiedliche Pharmakokinetik der Arzneimittel. Frauen reagieren auf zahlreiche Medikamente, wie ACE-Hemmer, Betablocker oder Anti-Arrhythmika, die in der Herzinsuffizienzbehandlung eingesetzt werden, anders als Männer. Die Einnahme von Digitalis ist beispielsweise bei Frauen mit einer höheren Sterblichkeit verbunden. Ein weiteres Beispiel sind die häufigeren Blutungskomplikationen nach einer Koronardilatation. Zwar führt die Intervention bei Frauen und Männern zu vergleichbaren Ergebnissen. Die anatomischen Besonderheiten der Gefässe und die fehlende Anpassung der Antikoagulation an das Körpergewicht sind aber verantwortlich dafür, dass häufiger Blutungen auftreten.

Gibt es auch Unterschiede in der Diagnostik?

Die Medien haben in letzter Zeit viel über die atypischen Herzinfarktsymptome bei Frauen berichtet. Weniger bekannt ist, dass die Aussagekraft von nicht-invasiven Untersuchungen wie dem Belastungstest bei Frauen mit koronarer Herzkrankheit eingeschränkt ist. Der Grund ist, dass Frauen seltener an einer Mehrgefässerkrankung leiden. Zudem treten bei Frauen aufgrund von Digitalis-ähnlichen Effekten der Östrogene am Herzen bereits in Ruhe-ST-Strecken Veränderungen auf. Die European Society of Cardiology empfiehlt deshalb bei Frauen mit Verdacht auf eine koronare Herzerkrankung zum sicheren Ausschluss einer Ischämie, eine Stress-Echokardiografie oder SPECT-Untersuchung durchzuführen. Eine sehr gute Option ist aufgrund der geringeren Strahlenbelastung auch das Koro-CT oder Stress-MRI, das wir im Inselspital einsetzen. Das Stress-MRI hat im Vergleich zum SPECT den Vorteil, dass es bei angiografisch unauffälligen Koronarien zeigt, ob die Ischämiezeichen durch eine subendokardiale Minderperfusion verursacht werden.

Spielt es eine Rolle, ob die Sprechstunde von einer Frau durchgeführt wird?

Mein persönlicher Eindruck ist, dass unter Frauen ein grösseres Vertrauensverhältnis herrscht und Ärztinnen auf die Besonderheiten von Frauen mehr Rücksicht nehmen. Zu dieser Schlussfolgerungen kamen auch die Autoren einer grossen Herzinfarkt-Studie der Harvard-Universität1. Diese hatten die Daten von über 500 000 Frauen, die mit einem akuten Herzinfarkt auf der Notfallstation hospitalisiert worden waren, ausgewertet und gezeigt, dass die Sterblichkeitsrate um 5,4% tiefer lag, wenn sie von einer Ärztin anstelle von einem Arzt behandelt wurden. Solche Geschlechterunterschiede beim Überleben konnten nicht gezeigt werden, wenn die Patienten von einer Ärztin behandelt wurden. Das heisst nicht, dass Männer die schlechteren Mediziner sind. Aufgrund der teilweise atypischen Symptome denken sie aber bei Frauen möglicherweise nicht so schnell an einen Herzinfarkt. Dieser Zeitverlust könnte den Behandlungsunterschied erklären. Die Autoren plädierten dafür, mehr Frauen auf dem Notfall einzusetzen und angehende Ärzte besser über frauenspezifische Besonderheiten zu schulen.

Welchen Einfluss haben die Reproduktionshormone für das Auftreten kardiovaskulärer Erkrankungen?

Herzinfarkte treten bei Frauen gegenüber Männern mit einer vergleichbaren Häufigkeit auf. Während in der Altersgruppe unter 70 Jahren vor allem Männern betroffen sind, stellen Frauen die Mehrzahl der Patienten über 75 Jahre. Zum Zeitpunkt des Auftretens sind die Frauen ca. 10 Jahre älter.

Vor allem bis zu den Wechseljahren bleiben Frauen weitgehend von einem Herzinfarkt verschont. Das scheint unter anderem am Einfluss der Hormone zu liegen: Tierexperimentelle Studien haben gezeigt, dass die Östrogenrezeptoren Alpha und Beta über protektive Effekte verfügen. Im menschlichen Organismus werden die Östrogenrezeptoren auf vaskulären Zellen und Myozyten exprimiert. Schwieriger ist es mit den Sexualhormonen Progesteron und Androgene. Diese haben teilweise eine vergleichbare, zum Teil eine gegensätzliche Wirkung wie die Östrogene. Was die Hormone und die Hormon-Ersatztherapie betrifft, arbeiten wir sehr eng mit dem Menopausenzentrum der Frauenklinik am Inselspital zusammen. Eine Hormon-Ersatztherapie mit Östrogen und Progesteron zur kardiovaskulären Primär- oder Sekundärprävention ist nicht empfohlen. Im Gegenteil: Sie kann sogar schädlich sein.

Welche anderen kardiovaskulären Erkrankungen sind häufig bei Frauen?

Eine Erkrankung, die zu 95% Frauen betrifft, ist das Tako Tsubo Syndrom. Es handelt sich dabei um eine akute stressbedingte adrenerge Überstimulation des Herzens bei normalen Koronargefässen, die zum Pumpversagen führen kann. Etwa 8% der akuten Koronarsyndrome bei Frauen sind auf ein Tako Tsubo Syndrom zurückzuführen. Auch infarktähnliche Symptome aufgrund von Mikrozirkulationsstörungen und Koronarspasmen werden bei Frauen häufiger beobachtet. Eine eher typische Frauenerkrankung ist zudem die spontane Koronardissektion. Ein solches Ereignis tritt oft im Alter zwischen 45 und 60 Jahren oder im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft auf. Während die Herzinsuffizienz mit eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (HFrEF) vor allem Männer betrifft, leiden Frauen häufiger an einer Herzinsuffizienz mit einer erhaltenen systolischen aber eingeschränkten diastolischen Funktion (HFpEF).

Trotzdem werden Frauen im Durchschnitt älter als Männer. Ist das nicht ein Widerspruch?

Das klingt so, ist es aber nicht: Auch wenn es bislang keine datenbasierte Erklärung dafür gibt. Für ein langes Leben sorgt ein komplexes Wechselspiel zwischen Genen und Umwelt. Aus biologischer Sicht sind Frauen durch ihr doppeltes X-Chromosom im Vorteil. Darauf befinden sich viele Erbanlagen und Abschriften, die für das Immunsystem wichtig sind. Ist ein X-Chromosom der Frau fehlerhaft, kann es durch die zweite intakte Kopie ausgeglichen werden. Bei Männern funktioniert dieser Mechanismus nicht, da ihr Erbgut statt der Kopie ein Y-Chromosom enthält. Aus Beobachtungen wissen wir, dass Frauen zudem einen gesünderen Lebensstil pflegen. Das schliesst das Vorsorgeverhalten mit ein: ca. 37% der Frauen gehen zur Krebsvorsorge, verglichen mit 23% der Männer. Die höhere Männersterblichkeit in jüngeren Jahren steht unter anderen mit riskanten Verhaltensweisen in Zusammenhang. Welche Rolle das Testosteron dabei spielt, wird noch erforscht. Wie man sieht, gibt es aber verschiedene Gründe dafür, dass Frauen in den westlichen Gesellschaften durchschnittlich sechs Jahre länger leben.

Was muss unternommen werden, um Frauen besser vor kardiovaskulären Erkrankungen zu schützen?

Ein Ziel ist, das Bewusstsein der Frauen für ihr kardiovaskuläres Risiko zu steigern. Die Message muss sein: Die Geschlechtshormone bieten Frauen einen guten Schutz, dieser kann aber durchbrochen werden, beispielsweise wenn junge Frauen rauchen und gleichzeitig die Pille einnehmen. Wie gefährlich die Kombination von oralen Kontrazeptiva und Rauchen ist, zeigt sich daran, dass das akute Koronarsyndrom bei jüngeren Frauen zugenommen hat.

Daneben muss die Awareness bei den Ärzten gesteigert werden, so dass Frauen in Notfallsituationen möglichst schnell eine adäquate Behandlung erhalten. Auch in der Sekundärprävention gibt es Lücken. Beispielsweise erhalten Frauen, obwohl sie von einer Statintherapie genauso profitieren wie Männer, seltener Statine. Zu guter Letzt müssen die frauenspezifischen Besonderheiten auch in Studien berücksichtigt werden. Es gibt immer noch viele Studien, in die mehr Männer als Frauen eingeschlossen sind. Aus meiner Sicht gibt es keine Rechtfertigung dafür, dass im Zeitalter der personalisierten Medizin, zu der auch die Gender Medizin gehört, die Hälfte der Menschheit unberücksichtigt bleibt.

Bibliografie

  1. Greenwood BN, et al.: Patient-physician gender concordance and increased mortality among female heart attack patients. Proc Natl Acad Sci USA 2018; 115(34): 8569 -8574.

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