«Der diabetische Fuss ist eine der einschränkendsten Diabetes-Komplikationen»

Viele Patienten mit Diabetes haben ein erhöhtes Risiko für schlecht heilende Wunden und andere Komplikationen an den Füssen. Das diabetische Fusssyndrom ist die häufigste Ursache für Amputationen, die nicht Folge eines Unfalls sind. Damit es nicht so weit kommt, sind vorbeugende Massnahmen und eine regelmässige Kontrolle der Füsse angezeigt. Was das bedeutet, erläutert Dr. med. Katrin Schimke, ehemalige medizinische Leiterin der diabetologischen Fusssprechstunde am Kantonsspital St. Gallen.

Dr. med. Eva Ebnöther im Gespräch mit … Dr. med. Katrin Elisabeth Schimke

PraxisDepesche: Dr. Schimke, welche Bedeutung hat der diabetische Fuss für die Morbidität der Patienten?

Dr. med. Katrin Elisabeth Schimke: Die Einschränkung der Lebensqualität durch eine chronische Wunde am Fuss ist enorm. Die Wundheilung kann bei Patienten mit Diabetes per se schon eingeschränkt sein und langsamer vonstatten gehen als bei Gesunden. Die Abheilung von Wunden, die ständig mechanischer Belastung oder Druck ausgesetzt sind, wird zusätzlich erschwert. Patienten mit einer Wunde am Fuss sollten diese also nicht belasten. Eigentlich wäre eingeschränkte Bettruhe zu empfehlen. Auch die Kosten sind nicht zu unterschätzen, denn viele Patienten benötigen spezielle Schuhe, Fusspflege etc. Der diabetische Fuss ist eine der einschränkendsten Diabetes-Komplikationen. Dazu kommt, dass über den Betroffenen dauernd das Damoklesschwert der Amputation hängt. Diese Komplikation fürchten viele Patienten erwiesenermassen noch mehr als den Tod.

Wenn die Angst so gross ist, warum achten die Patienten nicht mehr auf ihre Füsse?

Die Füsse werden oft lange vernachlässigt. Sie sind unter dem Tisch, nicht direkt sichtbar und werden auch vom Arzt nicht so häufig untersucht, denn man hat ja beim Arzttermin vieles anderes zu besprechen. Dazu kommt, dass sich die Risikofaktoren für einen diabetischen Fuss schleichend entwickeln. Die Neuropathie mit Verlust des Schmerzempfindens im Bereich des Fusses entwickelt sich oft schleichend, ohne Beschwerden. Dies hat zur Folge, dass auch die typischen Beschwerden einer Durchblutungsstörung (Schaufensterkrankheit) maskiert sind. Wer keine Beschwerden hat, geht nicht zum Arzt. Im schlimmsten Fall wird man auf die Füsse erst aufmerksam, wenn schon eine Wunde besteht und läuft dann dem Problem hinterher.

Vernachlässigen Ärzte die Füsse ihrer Patienten mit Diabetes?

Sicherlich nicht absichtlich. Hausärzte haben eine Menge zu tun und die Rahmenbedingungen zwingen sie dazu, in einem schnellen Takt zu arbeiten – da bleibt oft einfach keine Zeit, mit dem Patienten noch über Dinge zu sprechen, über die er sich nicht beklagt. Mich dünkt es wichtig, dass die Vorsorgeuntersuchungen regelmässig gemacht werden, also je nach Konstellation der Risikofaktoren mindestens einmal pro Jahr oder auch häufiger die Füsse angeschaut werden. Das wird leider nicht immer gemacht, weil das Problem eben auch häufig unterschätzt wird. Der Fokus liegt mehr auf der Diabeteseinstellung, dem Blutdruck, dem Cholesterinspiegel etc.

Welche Diabetiker sind besonders gefährdet für ein diabetisches Fusssyndrom?

Je mehr Risikofaktoren vorliegen, umso gefährdeter sind die Patienten. Dazu gehören Fehlstellungen der Füsse, die Neuropathie und schliesslich die Durchblutungsstörung. Bei Personen mit Diabetes ohne Risikofaktoren ist das Risiko, ein Fussulkus zu entwickeln nicht höher als bei Gesunden. Das Risiko nimmt leicht zu, wenn sich eine Neuropathie entwickelt hat und steigt deutlich an, wenn zusätzlich eine Durchblutungsstörung dazukommt. Das höchste Risiko für Komplikationen an den Füssen haben Patienten, die schon einmal ein Ulcus am Fuss hatten, deren Nierenfunktion sehr schlecht ist oder die sogenannte Charcot-Füsse haben.

Was empfehlen Sie als Präventionsmassnahmen?

Bestehen keine Risikofaktoren, sollten die Füsse von Patienten mit Diabetes einmal im Jahr fachärztlich untersucht werden. Bei einer Neuropathie empfehlen sich häufigere Fusskontrollen, mindestens zweimal jährlich. Die Patienten sollten ihre Füsse auch regelmässig selbst anschauen, vor allem die Fusssohlen und Zehenzwischenräume. Viele Patienten können dies aber nicht selbst machen, weil sie nicht gut sehen, nicht mehr so gelenkig sind oder Übergewicht haben. Eventuell kann dann ein Angehöriger oder die Spitex helfen oder man benutzt Hilfsmittel wie Spiegel. Verletzungen oder andere Hautveränderungen sollten innerhalb von wenigen Tagen, maximal einer Woche, abheilen – ist das nicht der Fall, sollte der Befund jemandem gezeigt werden. Es sollte auf eine optimale Hautpflege geachtet werden, wenn möglich zusätzlich mit professioneller Fusspflege. Allerdings sind podologische Behandlungen in der Schweiz bis anhin nicht Teil der obligatorischen Grundversicherung, und manche Patienten können sich diese Behandlungen nicht leisten. Zudem sollten die Patienten geeignete Schuhe tragen, unter Umständen sogar orthopädische Schuhe. Besteht zusätzlich eine PAVK, empfehlen sich vierteljährliche Fussuntersuchungen. Spätestens dann sollten die Patienten die Fussnägel nicht mehr selbst schneiden, um Verletzungen zu vermeiden.

Welche Rolle spielen Bewegung und Training beim diabetischen Fuss?

Hier gilt es zu unterscheiden zwischen Personen ohne Fuss-Probleme respektive Risikofaktoren für solche und Personen, die bereits Wunden an den Füssen haben. Für eine gute Diabeteseinstellung und damit für die Prävention von diabetesassoziierten Spätfolgen ist Bewegung natürlich sehr wichtig. Damit bleiben die Patienten kardiovaskulär fit und können ihr Gewicht halten oder sogar reduzieren. Wenn man jedoch eine schwere Neuropathie und Fussfehlstellungen hat und eventuell zusätzlich eine fortgeschrittene Durchblutungsstörung, oder auch schon einmal eine Fusskomplikation erlitten hat, muss der eingeschränkten Belastbarkeit der Füsse Rechnung getragen werden. Optimales Schuhwerk ist dann die Mindestvoraussetzung. Menschen mit einer normalen Schmerzempfindung erhalten bei drohender Überbelastung der Füsse automatisch das essentielle Warnsignal und schonen die betroffene Stelle. Patienten mit diabetischem Fusssyndrom hingegen fehlt dieser Warnmechanismus, weshalb sie Wunden zu spät oder gar nicht bemerken und auch während der Behandlungsphase tendenziell zu stark belasten.

Gibt es sonst noch häufige Fehler, die Diabetiker oder auch Hausärzte machen, wenn eine Wunde am Fuss vorliegt?

Für die Patienten ist typisch, dass sie das Problem unterschätzen, nach dem Motto: «Was nicht weh tut, ist nicht schlimm.» Da sie die Konsequenzen von Wunden an den Füssen nicht abschätzen können, gehen sie oft erst sehr spät zum Arzt. Nicht selten sehen wir derart fortgeschrittene Befunde, dass eine Abheilung ohne Amputation nicht mehr möglich ist. Auch Ärzte und andere Fachpersonen neigen dazu, die Bedeutung des diabetischen Fusssyndroms zu unterschätzen resp. nicht zu realisieren. Nicht zuletzt der Schweregrad einer Durchblutungsstörung wird bei fehlenden Symptomen häufig unterschätzt, wenn überhaupt daran gedacht wird. Es ist wichtig, bei diesen Patienten regelmässig zumindest die Fusspulse zu kontrollieren. Auch die Bestimmung des Knöchel-Arm-Index ist eine geeignete, nicht invasive Methode, um die Durchblutung abzuschätzen, sofern man sich der Einschränkungen dieser Methode bewusst ist (Mediasklerose). Den Rat eines Gefässspezialisten frühzeitig einzuholen ist im Kontext des diabetischen Fusssyndroms nie falsch. Ich erlebe oft, dass Kollegen mit weniger Erfahrung bei der Behandlung des Problems zu lange warten, bis sie den Patienten zu einem Spezialisten schicken. Wenn eine Wunde innerhalb von vier bis sechs Wochen nicht um mindestens 50 Prozent kleiner geworden ist, sollte man den Patienten einem Spezialisten vorstellen.

Besteht bei diesen Patienten nicht ein so hoher Leidensdruck, dass sie von selbst zum Facharzt gehen?

Nicht unbedingt. Sie haben ja keine Schmerzen, sind nicht immobilisiert und tragen weiterhin Schuhe, die zwar vielleicht bequem, aber trotzdem für die Wundheilung ungeeignet sind. Das einzige, was diese Patienten stört, ist eventuell der Wundverband. Wenn die Wunde dann nachhaltig und an der Pathogenese orientiert behandelt wird, sinkt die Lebensqualität vorübergehend massiv: viele Arzttermine, regelmässige Verbandwechsel, auf Hilfe angewiesen sein, eingeschränkter Bewegungsradius, Verbandschuhe oder sogar einen Gips tragen, eventuell Arbeitsausfall etc.

Sie selbst führten bis vor kurzem ja die Spezialsprechstunde für Patienten mit diabetischen Fussproblemen. Wer schickt die Patienten in diese Sprechstunde?

Die meisten kommen von den Hausärzten, manche sogar von ausserkantonal, einige wenige melden sich selbst an, und manche werden auch vom Spital überwiesen. Primär werden in der Sprechstunde Patienten mit Wunden an den Füssen behandelt, seltener auch Patienten mit Fragen zur Prävention.

Wie ist die Sprechstunde organisiert?

Die Leitung wurde Anfang Oktober 2019 von meiner Kollegin Dr. med. Andrea Wiedmann übernommen. Bis dahin leitete ich die Sprechstunde – inzwischen habe ich eine eigene Praxis eröffnet. Vorläufig werde ich jedoch weiterhin mindestens einen halben Tag pro Monat mitarbeiten. Im Rahmen der Sprechstunde werden Assistenzärztinnen und -ärzte in der Weiterbildung zum Diabetologen ausgebildet. Das Ärzteteam wird durch erfahrene Diabetesberaterinnen unterstützt, die vor allem podologische und Wundbehandlungen durchführen. Eine enge Zusammenarbeit besteht mit den Kollegen der Infektiologie, Orthopädie und Gefässmedizin. Bei Bedarf werden auch Konsilien bei Dermatologen, plastischen Chirurgen und anderen Spezialisten eingeholt. Weitere Ressourcen sind Wundexpertinnen, Gipstechniker sowie natürlich die Orthopädie-Schuhmacher. Sie sind zwar nicht fix vor Ort, aber der Kontakt zu ihnen ist eng und sie können in speziellen Fällen für interprofessionelle Beurteilungen aufgeboten werden.

Die Diabetestherapie hat sich in den letzten Jahrzehnten dank neuen Wirkstoffen ja deutlich verbessert. Sind dadurch auch die Fusskomplikationen zurückgegangen?

Das weiss man nicht so genau. Es gibt Studien, die zeigen, dass die Inzidenz von diabetischen Füssen leicht abgenommen zu haben scheint. Andererseits gibt es heute viel mehr Patienten mit Diabetes als früher. Deshalb ist die Gesamtmenge an Patienten mit diabetischem Fusssyndrom vermutlich nicht kleiner als noch vor zehn Jahren. Aber es gibt nur wenige Daten zu dieser Frage.

Und wie hat sich die Häufigkeit von Amputationen verändert?

Das ist regional sehr unterschiedlich. Man konnte mittels Vorher-Nachher-Studien nachweisen, dass die Zahl der Major-Amputationen (oberhalb des Knöchels) zurückgeht, wenn die Versorgungsstrukturen gut sind, die Patienten also nach einem strukturierten Konzept und risikoadaptiert behandelt werden. Dafür hat die Zahl der Minor-Amputationen (unterhalb des Knöchels) eher zugenommen. In der letzten Erhebung für die Schweiz über die Jahre 2008-2014 wurde gezeigt, dass sowohl Major- als auch Minor-Amputationen leider zugenommen haben. Die flächendeckende, strukturierte Versorgung von Patienten mit diabetischem Fusssyndrom kann in der Schweiz sicherlich noch verbessert werden.

Wie lässt sich dies erreichen?

In der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie (SGED) haben wir seit 2010 eine Arbeitsgruppe, die sich mit diesen Fragen beschäftigt. Wir haben unterstützendes Material erarbeitet und auf der Website der SGED publiziert, zum Beispiel einen Risikokalkulator mit daraus resultierenden, risikoadaptierten Behandlungsempfehlungen für die Grundversorger. Seit einem Jahr gibt es zudem auch eine Arbeitsgruppe auf nationaler Ebene, unterstützt durch QualyCCare, in der alle Fachbereiche vertreten sind. Wir sind dabei, nationale Empfehlungen für die Versorgung der Patienten zu erarbeiten und hoffen, dass wir diese Guidelines im Lauf des nächsten Jahres veröffentlichen können.

 


Empfehlungen zur Fussversorgung von Personen mit Diabetes

Auf der Website der Schweizerischen Gesellschaft für Endokrinologie und Diabetologie (sgedssed.ch) unter «Diabetologie» → «Fussversorgung»

  • Eckwerte des Fuss-Managements bei Diabetes mellitus Typ 2
  • Risiko-Test mit Zusatzinformationen
  • Orthopädisch-schuhtechnische Versorgung
  • Merkblatt «Zeigt her Eure Füsse»

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