«Der Kinderwunsch kann bei einer Brustkrebs-Diagnose sogar noch grösser werden»

Sieben bis zehn Prozent der Frauen mit Mammakarzinom sind zwischen 35 und 40 Jahre alt. Einige von ihnen haben zu diesem Zeitpunkt ihre Familienplanung noch nicht abgeschlossen und wollen Kinder. Das kann zu zusätzlich belastenden Situationen führen, wie im Gespräch mit der Gynäkologin und Brustspezialistin Dr. med. Teelke Beck aus Richterswil deutlich wird.

Klaus Duffner im Gespräch mit Dr. Teelke Beck über Schwangerschaft nach Brustkrebs

Dr. Beck, eine Patientin mit einer Brustkrebsdiagnose kommt zu Ihnen, die in Zukunft gerne schwanger werden möchte. Wie geht’s weiter?

Ich schaue mir an, ob und welche Chemotherapie sie braucht und mit welcher Wahrscheinlichkeit sie dadurch in die Menopause kommen respektive infertil werden könnte. Dann sprechen wir intensiv miteinander und ich frage ich sie nach ihrem Kinderwunsch, nach der Stärke dieses Wunsches und nach ihrer partnerschaftlichen Situation. Eine Chemotherapie kann die Ovarien so stark schädigen, dass die betroffenen Frauen danach auf natürlichem Weg keine Kinder mehr bekommen können. Daher kläre ich die Patientin über die Möglichkeiten des Fertilitätserhaltes auf. Frauen sollten sich vor Beginn der Chemotherapie Gedanken über die Familienplanung und den Erhalt der Fruchtbarkeit machen.

Wovon hängt es ab, ob eine Patientin durch die Therapie unfruchtbar wird?

Vom Alter der Patientin und der ovariellen Reserve. Je älter die Frauen, desto höher ist das Risiko, dass sie durch die Behandlung in die Menopause kommen. Bei manchen Frauen ist schon mit 35 die ovarielle Reserve sehr klein, was die Wahrscheinlichkeit einer Infertilität durch eine Chemotherapie ebenfalls wachsen lässt. Das Problem dabei ist, dass heute immer mehr Frauen erst im fortgeschrittenen Alter den Kinderwunsch realisieren wollen. Sie haben sich einerseits mit der Diagnose Krebs auseinanderzusetzen und andererseits mit dem Gedanken, dass der Kinderwunsch allenfalls nicht mehr realisierbar ist. Das ist psychologisch sehr dramatisch.

Wird der Kinderwunsch mit der Diagnose Krebs nicht automatisch zurückgestellt?

Nein, überhaupt nicht. Der Kinderwunsch kann unter Umständen sogar grösser werden, weil er in die Ferne rückt. Das ist paradox, aber so sind wir Menschen konzipiert: In dem Moment, in dem uns Chancen genommen werden, werden sie umso begehrenswerter. Die Auseinandersetzung mit einer potenziell lebensbedrohlichen Erkrankung kann die Wünsche, die immer schon da waren, nach vorne rücken. Ich hatte vor Jahren eine 39-jährige alleinerziehende Patientin mit der Diagnose Brustkrebs. Sie wollte unbedingt noch ein Kind und hat daher auf eigene Kosten Eierstockgewebe einfrieren lassen. Danach bekam sie die üblichen Therapien. Alles ging gut. Drei, vier Jahre danach fragte ich sie nach dem Eierstockgewebe und ihrem Kinderwunsch. Sie sagte, ein weiteres Kind sei jetzt, wo sie gesund sei, kein Thema mehr. Trotzdem war es für sie im Vorfeld extrem wichtig, ihre Möglichkeit für ein Kind noch zu erhalten, auch wenn diese Option dann gar nicht wahrgenommen wurde. Ich erlebe es gar nicht so selten, dass eine Brustkrebsdiagnose einen solchen regelrechten Brennglaseffekt auslöst.

Kann die drohende Unfruchtbarkeit als Folge einer Chemotherapie irgendwie abgewendet werden?

Wir haben die Möglichkeit, vor einer Chemotherapie mit einem GnRH-Analogon die Hypophyse herunter zu regulieren. Damit werden die Eierstöcke in einen «Dornröschenschlaf» gebracht. Zwar ist diese Massnahme keine Garantie dafür, dass die Frauen später noch ihren Kinderwunsch realisieren können, aber sie bietet doch einen Ovarschutz, da die Chemotherapie weniger in die Eizellen eindringen kann. Durch die Bestimmung der Hormone können wir zudem abschätzen, wie hoch die Fruchtbarkeitsreserve und das Infertilitätsrisiko der Frau sind.

Und wenn eine Frau ganz sicher noch später Kinder will?

Dann muss die Reproduktionsmedizin in Anspruch genommen werden. Die grösste Chance auf eine spätere Schwangerschaft haben wir mit eingefrorenen Embryonen. Aber auch vorgereifte Eizellen und Eierstockgewebe lassen sich kryokonservieren. Wenn sich die betroffene Frau sicher ist, so etwas machen zu wollen, bekommt sie sehr schnell, also innerhalb von wenigen Tagen, einen Termin beim Reproduktionsmediziner und lässt sich dort noch einmal beraten. Je nach Stadium und Aggressivität des Karzinoms hat sie dann ein bis maximal zwei Menstruationszyklen Zeit, um Oozyten zu gewinnen. Das ist heute aber oft gar nicht mehr nötig, weil die Reproduktionsmediziner regulierend und stimulierend in den Zyklus einsteigen und somit in kürzerer Zeit Eizellen gewinnen können. Die Therapieverzögerung hat sich in solchen Situationen erfreulicherweise sehr reduziert.

Wie geht es nach der Chemotherapie weiter?

Frauen mit Östrogen-positiven (ER+) Tumoren erhalten normalerweise im Anschluss an Operation, eventuell Chemotherapie und Strahlentherapie über fünf bis zehn Jahre eine endokrine Therapie. Diese können Missbildungen beim Kind verursachen. Wenn eine Frau mit Ende 30 aber noch ein Kind bekommen will, kann sie keine fünf oder gar zehn Jahre warten, das ist illusorisch. Die Frage ist nun, ob die Frauen auf diese Therapie verzichten können. Oder dürfen sie die Therapie für eine Schwangerschaft unterbrechen? Dazu gibt es bislang keine Daten. Ob beispielsweise ein Therapieunterbruch wegen Schwangerschaft das Relapse-Risiko erhöht, ist unbekannt. Gemäss Expertenmeinung sollte die Therapie mindestens fünf Jahre dauern. Allerdings läuft gerade die prospektive POSITIV-Studie, in die weltweit 500 Frauen mit ER+-Tumoren eingebunden werden sollen. Gut 400 sind derzeit involviert oder haben bereits daran teilgenommen. Auch Schweizer Zentren sind daran beteiligt. Laut Studiendesign dürfen die Frauen nach eineinhalb Jahren die endokrine Therapie unterbrechen, um schwanger zu werden. Nach dem Abstillen, also spätestens zwei Jahre nach Unterbruch, setzen sie die Therapie wieder fort. Auch ich rate einer Frau, wenn sie unbedingt schwanger werden will, dass sie wenigstens diese eineinhalb Jahre endokrine Therapie machen soll, möglichst im Rahmen der Studie.

Wie lange müssen die Frauen nach Absetzen der endokrinen Therapie warten mit dem Versuch, schwanger zu werden?

Drei Monate. Das ist die Abbauzeit von Tamoxifen. Dann sollte es sicher nicht mehr im Körper sein.

Wie ist die Situation bei besonders gefährlichen Karzinomen?

Bei aggressiven Tumoren mit Lymphknotenbefall möchte man eigentlich gar keinen Unterbruch der endokrinen Therapie. Aber auch in solchen Fällen entscheiden sich manche Frauen zugunsten eines Kindes für einen Therapieunterbruch.

Hat die Schwangerschaft per se einen Effekt auf das Rückfallrisiko?

Bei Brustkrebs wird ein «healthy mother effect» diskutiert, also ein Überlebensvorteil von Frauen, die nach der Diagnose ein Kind gebären. Damit ist gemeint, dass Frauen, die schwanger werden, von vornherein körperlich stärker sind und dadurch einen Vorteil haben. Zudem passiert ja auch immunologisch viel im Körper von Schwangeren, was wiederum eine Schutzfunktion haben könnte. Auch gibt die Aufgabe, ein Kind zu versorgen, viel Kraft. Ich habe mehr als einmal erlebt, dass bei einer Frau mit metastasiertem Brustkrebs der Tumor so lange unter Kontrolle blieb, bis beispielsweise das Kind die Lehrabschlussprüfung bestanden hatte und es auf eigenen Beinen stand – und danach schritt die Krankheit rasch fort. Aber so etwas ist natürlich nicht messbar. Die Schulmedizin ist sehr gut zur Behandlung der Pathologie. Aber die Stärkung der gesunden Anteile könnte vielleicht in letzter Konsequenz doch das Überleben sichern. Dazu gibt es in der Schulmedizin nur wenig und hier kommt die Komplementärmedizin ins Spiel.

Was zeigen Studien bezüglich des Risikos einer Schwangerschaft?

Retrospektive Studien zeigen alle, dass eine Schwangerschaft nach Brustkrebs kein Nachteil ist. Wir haben keine Anhaltspunkte dafür, dass der Tumor getriggert wird. Im Gegenteil: Eine Schwangerschaft könnte hinsichtlich des Überlebens möglicherweise sogar ein Vorteil sein. Aber die Studienlage ist sehr uneinheitlich. In den retrospektiven Studien waren Frauen dabei, die überhaupt keine oder nur sehr kurz eine endokrine Therapie gemacht hatten, aber auch Frauen, die die volle Zeit in Behandlung waren und erst danach schwanger wurden. Um den Frauen mehr Sicherheit geben zu können, was sicher ist und was nicht, warten wir sehnsüchtig auf die Daten der POSITIV-Studie.

Was geschieht, wenn eine Frau bei der Diagnose bereits schwanger ist?

Das ist sehr belastend. Im vorletzten Jahr hatte ich einen solchen Fall: Eine Frau, Mitte 30, in der neunten Woche schwanger, wurde mit der Diagnose Brustkrebs konfrontiert. Aufgrund des Tumortyps war eigentlich eine Chemotherapie indiziert. Der Patientin wurde geraten, die Schwangerschaft zu beenden. Sie diskutierte lange und intensiv mit ihrer Gynäkologin und kam letztlich zu dem Entschluss, die Schwangerschaft nicht abzubrechen. Wir warteten bis zur 12. Schwangerschaftswoche und entfernten dann unter Vollnarkose einen Teil der Brust und die Achsellymphknoten, was die Patientin sehr gut tolerierte. Leider musste bei kleiner Brust und einer R1-Resektion in einem zweiten Eingriff die ganze Brust entfernt werden. Einer Chemotherapie stimmte die Frau erst zu, als in der Axilla erneut ein Lymphknoten zu wachsen begann. Die Patientin war inzwischen im zweiten Trimenon, die Organogenese war also abgeschlossen, und das Kind entwickelte sich problemlos. Die Patientin wollte dann auch die Geburt nicht einleiten, sondern bestand auf einem natürlichen Geburtsbeginn. Tatsächlich brachte sie einen gesunden Knaben zur Welt, den sie mit der verbliebenen Brust ein paar Monate stillen konnte. Nach der Geburt entfernte man den axillären Lymphknoten, führte nach dem Abstillen die Chemotherapie weiter und machte eine Strahlentherapie.

Manche Frauen treffen Entscheidungen, bei denen man als Ärztin die Stirn runzelt. Aber ich sehe meine ärztliche Aufgabe auch in der Betreuung und Begleitung von Frauen, deren individueller Weg vielleicht von den Guidelines abweicht. Die eben beschriebene Patientin brauchte viele Gespräche, um ihren ganz persönlichen Weg zu finden. Aber sie machte das mit einer ungeheuren mentalen Stärke und heute sagt sie, das Kind sei ein grosses Geschenk. Trotzdem würde man auch heute noch bei Frühschwangerschaft und einer notwendigen Chemotherapie eher zu einem Schwangerschaftsabbruch raten. Die bisherigen Daten sprechen dafür, dass eine Chemotherapie in der Schwangerschaft keinen negativen Einfluss auf das Leben der Kinder hat – allerdings sind diese heute maximal 25 bis 30 Jahre alt, die Langzeitdaten bezüglich der Risiken werden wir erst noch bekommen.

Wie reagieren eigentlich die Männer?

Ich mag mich an keinen Partner erinnern, der in solch einer Situation punkto Kinderwunsch irgendwie Druck auf die Frau ausgeübt hätte. Eher im Gegenteil: Viele sagen, werde du erst einmal gesund und dann schauen wir weiter. Die Männer wollen primär, dass ihre Frauen leben. Ich habe in all den Jahren auch nicht erlebt, dass ein Mann seine Frau explizit wegen des Brustkrebses oder wegen einer therapiebedingten Infertilität verlassen hätte. Wenn es zu Trennungen kam, waren die Beziehungen sehr oft schon vorher belastet. Allerdings kommt es gar nicht so selten vor, dass sich brustoperierte Frauen nicht mehr attraktiv finden. Wenn sie dann Berührungen und Sexualität vermeiden und gar nichts mehr an sich ranlassen, belastet das die Beziehung und sie kann auseinanderbrechen. Hinzu kommt die endokrine Therapie, die unter Umständen die Libido erheblich reduziert und damit die Situation noch verschärft. Fünf Jahre können da schon sehr lang werden und es braucht eine stabile Partnerschaftsbasis. Wenn die von vornherein nicht da ist, kann es kritisch werden. Die Partner spielen bei einer solchen Krankheit und während des Therapieverlaufs schon eine sehr wichtige Rolle, weil ein stabiles und zugewandtes Umfeld den Krankheitsverkauf nachweislich positiv beeinflusst.

Zusammenfassend kann man sagen, dass die Entscheidung für eine Schwangerschaft nach Brustkrebs absolut individuell ist. Die Prognose der Erkrankung wird dadurch jedoch sehr wahrscheinlich nicht negativ beeinflusst.

 

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