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Was tun bei Wundinfektionen?

Am 14. Wound Specialist Day in Zürich referierte Prof. Dr. med. Annelies Zinkernagel über die Behandlung von Wundinfektionen. Wichtig für die Therapie ist ausser der fachgerechten Entnahme der mikrobiologischen Wundprobe auch der Umgang mit «schlafenden» Bakterien im Biofilm, den sog. Persisters.

Kongressbericht | David Husi

Bei der Behandlung von Wundinfektionen wird als Teil der Diagnostik immer ein Sample aus der betroffenen Wunde entnommen und zur mikrobiologischen Untersuchung eingeschickt. Manchmal wächst eine Monokultur heran, häufiger aber eine Mischkultur. Prof. Dr. med. Annelies Zinkernagel, Leitende Ärztin an der Klinik für Infektionskrankheiten und Spitalhygiene, Universitätsspital Zürich, betonte, wie wichtig das korrekte Sampling ist. Wenn die Probe nämlich an der falschen Stelle entnommen wird, kann es sein, dass irrtümlicherweise die «guten» Kommensalen des Patienten behandelt werden. Am schwierigsten ist das Sampling bei oberflächlichen Wunden, da dort neben den pathogenen Bakterien auch die Kommensalen zu finden sind. Falls möglich sollte eine Wundprobe chirurgisch durchgeführt werden. Dabei wird die Hautstelle zunächst desinfiziert, danach ein sauberer Schnitt in die Wunde gemacht und eine Eiterprobe aus der Tiefe entnommen. Auf diese Weise erhält man eine Reinkultur der Bakterien, die wirklich die Infektion verursachen und hier wird dann die Antibiotikaempfindlichkeiten getestet. Häufig ist der Kommensale Staphylococcus aureus verantwortlich für die Wundinfektion. Etwa 30% aller Personen sind von diesen Bakterien kolonisiert und es ist bekannt, dass diese ein erhöhtes Risiko für invasive Infekte, auch chronisch-rezidivierende, mit sich bringen.

Dekolonisation

Patienten mit einer S. aureus-Besiedelung profitieren von einer Dekolonisation, einer präventiven Strategie ohne Antibiotika. Diese wären in diesem Fall auch nicht sinnvoll, da sie nicht in die intakte Haut resp. Mukosa hineinkommen. Zur Dekolonisation empfahl Prof. Zinkernagel, während fünf Tagen Nasensalbe 2×täglich aufzutragen und im Rachenraum während fünf Tagen eine Mundspülung anzuwenden. Für die einmal tägliche Ganzkörper- und Haarwäsche während dieser fünftägigen Behandlung eignen sich besonders desinfizierende Waschlotionen. Ganz wichtig ist zudem, dass in diesem Zeitraum täglich die Kleider, Bett- und Frottierwäsche gewechselt sowie Einwegmaterialien benützt werden (z. B. Einwegzahnbürsten, Einwegrasierer, Deospray anstatt eines Sticks etc.). Brille, Kamm und Schmuck sollten desinfiziert werden. Nur unter diesen Bedingungen kann verhindert werden, dass sich die Patienten selbst wieder inokulieren.

Persisters im Biofilm

Bei Wundinfektionen kann sich ein Biofilm bilden, in dem sich bakterielle Erreger vor Immunabwehrmechanismen, Antikörpern und phagozytischen Zellen schützen können. Es sind Mikrohabitate, in die auch Antibiotika oft nur schlecht eindringen können. Zusätzlich interagieren die Bakterien im Biofilm miteinander: Es findet ein Signalaustausch statt, wodurch sich die Bakterien noch besser gegen Angriffe von aussen schützen können. Unter optimalen Bedingungen teilen sich Bakterien alle 20 Minuten. Bei chronischen Infekten, teilen sich die Bakterien aber manchmal nicht mehr. Man spricht von «schlafenden» Bakterien, sog. Persisters. In diesem Zustand wirken Antibiotika nicht.

Methicillin-resistente S. aureus (MRSA) sind zwar selten, aber besonders schwer zu bekämpfen. Sie sind auf der Haut oder in einem Abszess zu finden, wo ein saures Milieu vorherrscht und Antibiotika nicht hinkommen. Ausser der genetischen und der natürlichen Resistenz (Permeabilitätsbarriere bei gramnegativen Bakterien) gibt es auch die phänotypische Resistenz, wenn «schlafende» Bakterien gegen Antibiotika eine Toleranz entwickelt haben. In solchen Fällen ist häufig eine chirurgische Intervention notwendig. Beim Debridement wird der Eiter entfernt, was zum Beispiel bei Osteomyelitis oder einer chronischen Wunde besonders wichtig ist, da dort Antibiotika nicht mehr richtig wirken.

Gestresste Bakterien sind gefährlich

In einem Experiment konnten Prof. Zinkernagel und ihr Team zeigen, dass gestresste Bakterien den Antibiotika besser widerstanden. S. aureus wurden durch ein saures Milieu gestresst und begannen im Vergleich zu nichtgestressten Bakterien erst sehr viel später zu wachsen. Bei den gestressten Bakterien konnte auch eine vierzigfach höhere Konzentration des Antibiotikums nicht alle Bakterien abtöten. Zusätzlich zeigte sich sowohl in vitro als auch in vivo (Maus), dass die Antibiotikatoleranz proportional zur Zeit bis zur ersten Erregerteilung anstieg: Je länger es bis zur ersten Teilung dauerte, desto toleranter zeigte sich das Bakterium gegenüber dem Antibiotikum. Dies erklärt auch, warum gewisse chronische Wunden nicht alleine mit Antibiotika therapiert werden können. Oft müssen zusätzlich die schlafenden Bakterien debridiert werden, um die Infektion auszuräumen, wie Prof. Zinkernagel betonte.

Fazit

Für die genaue und aussagekräftige Diagnostik braucht es Wundproben, die korrekt entnommen werden. Nur so kann eine Therapie zielgerichtet erfolgen, insbesondere falls Antibiotika zum Einsatz kommen. Oft reichen Antibiotika alleine nicht aus, sondern die Medikamente müssen durch Debridement ergänzt werden. Um es nicht so weit kommen zu lassen, ist als Präventivmassnahme die Dekolonisation zu prüfen.

Quelle | Referat «Wundinfektionen» am 14. Wound Specialist Day, 28. Februar 2019, Zürich.

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