«Als Sarkomchirurg hat man nur eine Chance, es richtig zu machen»

Der 36-jährige Orthopäde Daniel Müller hatte ursprünglich den Lebensplan, in einem ländlichen Spital Hüftgelenke zu ersetzen und Traumapatienten zu versorgen. Inzwischen ist er aber Leiter der Tumorchirurgie an der Universitätsklinik Balgrist in Zürich. Seine Faszination für dieses Spezialgebiet entdeckte er in Florenz. Im Interview erzählt er, welche junge Patientin ihn besonders geprägt hat und wie er sich mit Spionage-Geschichten von der Arbeit erholt.

Dr. med. Eva Ebnöther im Gespräch mit Dr. med. Daniel Müller

OncoMag: Dr. Müller, Sie sind Tumorchirurg in einem ganz speziellen Gebiet. Wie sind Sie zur Sarkomchirurgie gekommen?

Dr. Daniel Müller: Ich habe zuerst den Facharzt in Orthopädie gemacht und entdeckte während der Weiterbildung die Faszination für die Sarkomchirurgie. Ich wollte schon immer gerne einen beruflichen Auslandaufenthalt absolvieren, um mich in einem Spezialgebiet weiterzubilden. So ging ich für ein Jahr nach Florenz an die Universitätsklinik Careggi zu Prof. Rodolfo Capanna, eine Koryphäe auf dem Gebiet der Sarkomchirurgie. Dann hat es mir richtig den «Ärmel inegno».

Was hat Sie so fasziniert?

Sarkome sind seltene Erkrankungen. Jeder Patient ist einzigartig, kein Tumor gleich wie der andere. Man wird immer wieder mit Neuem konfrontiert, es gibt keine Routine. Und weil man im Vergleich zu anderen orthopädischen Subdisziplinen weniger Patienten behandelt, hat man mehr Zeit für sie. Das gefällt mir sehr. Auch von den Assistenten, die für eine Zeit bei uns im Tumorteam sind, erhalten wir positive Rückmeldungen. Manche sind anfänglich zurückhaltend, weil sie schwierige psychologische Situationen befürchten, doch die Skepsis weicht rasch der Begeisterung. Viele sagen, die Tumorsprechstunde sei die angenehmste Sprechstunde, die sie bisher erlebt hätten. Eine Herausforderung ist, dass es hier in der Schweiz wegen der geringen Fallzahlen schwierig ist, eine Routine oder Expertise aufzubauen. Es bleibt einem im Prinzip nichts anderes übrig, als im Ausland die nötigen Erfahrungen zu sammeln, da dort die Fallzahlen viel höher sind.

Wie viele Patienten operieren Sie an Ihrem Operationstag?

Bei kleineren Tumoren sind es bis zu sechs Patienten, bei komplexen Fällen nur einer oder zwei.

Operieren Sie auch noch anderes als Tumoren?

Im Rahmen meiner Facharztausbildung habe ich alles operiert. Momentan konzentriere ich mich fast nur auf Tumoren. In Absprache mit der Klinik unterstütze ich aber die anderen Teams bei Knie- und Hüftgelenkoperationen, damit ich meine Skills auf diesem Gebiet nicht verliere. Ich bin der einzige in der Klinik, der an allen Gelenken operiert. Deshalb ist es für mich kaum möglich, beispielsweise bei Schulterprothesen die gleichen Kompetenzen zu erlangen wie ein Schulter-Spezialist. Aus diesem Grund werden die grossen Tumoroperationen häufig in Teamarbeit durchgeführt: Bei einem Hüfttumor arbeite ich mit einem Hüftchirurgen zusammen, bei einem Tumor im Knie mit dem Knie-Spezialisten. Dies klappt wunderbar und ist eine gute Lösung. In meiner Verantwortung liegt die korrekte Behandlung des Tumors, und die Kollegen unterstützen mich technisch beim Einsetzen der Prothese oder bei Knochenersatz.

Wie viele Tumorpatienten gibt es jährlich am Balgrist?

Im Jahr 2018 führten wir am Balgrist 146 Tumoreingriffe durch, dazu zählen Eingriffe bei gut- und bösartigen Tumoren. Operationen bei neu diagnostizierten bösartigen Tumoren betrafen etwa 40 Weichteilsarkome und 16 Knochensarkome.

Wie finden Ihre Patienten den Weg an den Balgrist?

Üblicherweise geht der Patient wegen Schmerzen oder einem Knoten zum Hausarzt oder Orthopäden. Bei Verdacht auf ein Sarkom schicken die niedergelassenen Ärzte den Patienten zu uns zur Abklärung. Glücklicherweise können wir bei etwa 80% der Patienten, die wir in unserer Sprechstunde sehen, Entwarnung geben. Es gibt aber auch Patienten, bei denen klar ist, dass es sich um einen Tumor handelt. Sie werden vom Onkologen zu uns geschickt, wenn die Therapie primär chirurgisch erfolgen soll.

Behandeln Sie auch pädiatrische Patienten oder gehen diese ins Kinderspital?

Wir haben eine Kooperation mit dem Universitäts-Kinderspital Zürich. Die Entscheidung, an welchem Standort ein Kind operiert werden soll, wird gemeinsam gefällt. Kleinkinder werden tendenziell eher im Kinderspital behandelt. Kinder ab dem Schulalter kommen fast immer zu uns, da wir hier über das notwendige Material für Knochenersatz oder Prothesen verfügen. Der Kinderorthopäde hält seine Sprechstunde zu je 50% hier am Balgrist und im Kinderspital ab. Das ist eine hervorragende Zusammenarbeit.

Früher waren Sarkome eine Alptraum-Diagnose: Die Patienten mussten eine Amputation durchmachen und starben ein Jahr später trotzdem an Metastasen. Hat sich dies geändert?

Bei der Sarkomchirurgie gibt es drei entscheidende Faktoren. Erstens unterscheidet man Tumoren, die grösser oder kleiner als 5 cm sind. Zweitens spielt eine Rolle, ob der Tumor in der Nähe der Haut oder in der Tiefe des Gewebes lokalisiert ist. Der dritte Punkt ist das histologische Grading. Patienten mit oberflächlich liegenden, kleinen Tumoren mit geringer Aggressivität haben eine exzellente Prognose. Systemische Metastasen treten kaum auf, eher Lokalrezidive. Eine eher schlechte Prognose haben Weichteiltumoren mit einer Grösse über 15 cm, die subfaszial liegen und hochgradig aggressiv sind. Aber auch bei diesen Patienten kann man durch Bestrahlung und Operationen viel erreichen, sofern zum Zeitpunkt der Diagnose noch keine Metastasen vorliegen.

Welchen Stellenwert haben Chemotherapien?

Obwohl Sarkome selten sind, gibt es über hundert verschiedene Typen. Bei den Osteo- und Ewing-Sarkomen ist die Chemotherapie fixer Teil des Behandlungsschemas, unabhängig davon, ob Metastasen vorliegen oder nicht. Hier hat man aus der Erfahrung gelernt. Bis in die 60er-Jahre wurden diese Patienten amputiert, und trotzdem starben sie oft an Lungenmetastasen. Heute gehen wir davon aus, dass viele Patienten bei der Diagnose bereits Mikrometastasen haben, die durch die Chemotherapie bekämpft werden. Auf den Lokalbefund hat die Chemotherapie aber kaum Einfluss – die Patienten müssen trotzdem operiert werden.

Wie läuft das in der Praxis ab?

Die Patienten erhalten während zwei bis drei Monaten eine neoadjuvante Chemotherapie. Dann gibt es eine etwa vierwöchige Pause, während der man operiert. Danach geht es nahtlos weiter mit der Chemotherapie. Häufig führen wir im Balgrist die Tumorbiopsie durch und stellen die Diagnose, danach geht der Patient zum Onkologen für die präoperative Chemotherapie. Bei uns erfolgt anschliessend die Operation, danach wird der Patient wieder vom Onkologen betreut. Speziell an der Sarkomchirurgie ist, dass wir selbst die Nachkontrollen machen, auch über viele Jahre. Das ist sehr wichtig für die Patientenführung.

Wie häufig und was genau kontrollieren Sie?

Es gibt zwei Risiken. Zum einen die Metastasierung, meist hämatogen in die Lunge, daher wird ein Thorax-CT gemacht. Für den Ausschluss von Lokalrezidiven ist ein lokales MRI nötig. In den ersten zwei Jahren kontrollieren wir die Patienten alle drei Monate, bis Jahr fünf alle sechs Monate und danach bis Jahr zehn einmal jährlich.

Gibt es in der heutigen Zeit überhaupt noch Amputationen?

In der westlichen Welt liegt die Amputationsrate bei Sarkomen bei ungefähr zehn Prozent oder sogar noch weniger. Einerseits werden die Möglichkeiten der Rekonstruktion immer besser. Andererseits haben sich auch die Ansichten geändert, in welchem Umfang die Tumorresektion erfolgen soll. Früher betrachtete man die Kompartimente: Wenn es einen Tumor im Muskel gab, entfernte man den kompletten Muskel vom Ursprung bis zum Ansatz. Heute entfernt man den Tumor zwar komplett, versucht aber, möglichst wenig Schaden am umliegenden Gewebe anzurichten. Es findet momentan eine grosse Diskussion bezüglich des optimalen Umfangs statt. Man ist sich mehrheitlich einig, dass es keinen fixen Abstand zum Tumor braucht, sondern dass der Operationsumfang vielmehr vom jeweiligen Gewebe abhängen soll. So gilt es heute als eine Sektion im gesunden Bereich, wenn die Faszie 2 mm über dem Tumor intakt ist und zusätzlich eine Bestrahlung erfolgt.

Kontrollieren Sie die Resektion im gesunden Gewebe per Schnellschnitt?

Das ist leider nicht möglich. Bei Karzinomen kann man nachschneiden, wenn die Resektion nicht komplett war. Bei Sarkomen geht das nicht, denn wenn man ein Sarkom nicht komplett entfernen konnte, muss man davon ausgehen, dass das ganze Operationsgebiet kontaminiert ist. Dies liegt daran, dass Karzinomzellen nur im Verbund überlebensfähig sind, Sarkomzellen jedoch auch einzeln überleben und ein Lokalrezidiv verursachen können. Bei der chirurgischen Behandlung von Sarkomen hat man im Prinzip genau eine Chance, es zu Beginn richtig zu machen.

Als Chirurg hat man also eine riesige Verantwortung …

Ja, das trifft zu. Bei einem tastbaren Tumor kann man 2-3 cm daneben durchschneiden und davon ausgehen, dass das genügt. Schwieriger sind Situationen, bei denen der Tumor einen Nerv, ein Gefäss oder einen Knochen berührt. Reicht es aus, den Tumor vom Knochen oder Gefäss abzutrennen und beispielsweise nur das Periost zu entfernen? Oder soll man ein Stück des Knochens oder gleich den ganzen Knochen mitnehmen? Das sind schwierige Entscheidungen. Dank den Fortschritten beim MRI können die Radiologen zwar ziemlich gut voraussagen, ob ein Knochen infiltriert ist, jedoch bleibt immer eine Restunsicherheit.

Kommt es vor, dass Sie zu Beginn der Operation noch nicht wissen, wie weit Sie gehen müssen?

Nein, denn bevor wir starten, wird die Operation von A bis Z durchgeplant, und diesen Ablauf ziehen wir durch. Aus meiner Sicht ist eine gute Vorbereitung die wichtigste Erfolgskomponente. Selbstverständlich gibt es Situationen, die wir erst intraoperativ beurteilen können, jedoch legen wir zuvor fest, wie wir je nach Situation vorgehen werden. Manchmal haben wir einen Gefässchirurgen im Standby. Auch Prothesen müssen bereits im Vorfeld der Operation bereitgestellt werden.

Sarkom-Patienten sind ja oft relativ jung. Wie gehen Sie damit um?

Knochensarkome gibt es oft im Teenageralter, wenn die Wachstumsfugen noch aktiv sind. Chondrosarkome betreffen eher Personen um die 60. Bei Weichteilsarkomen haben wir Patienten zwischen etwa 30 und 70 Jahren. Oft hatten die Patienten zuvor nie ein gesundheitliches Problem und haben nie geraucht. Dann sind sie aus dem Nichts mit einer solchen Diagnose konfrontiert. Häufig realisieren junge Patienten erst bei den Nachkontrollen die Tragweite ihrer Diagnose. Psychologisch gesehen hat man es als Tumorchirurg eher leicht. Verglichen mit einem Onkologen, der seinen Patienten erklären muss, dass sie eine schädliche und anstrengende Therapie über sich ergehen lassen müssen, kann ich meinen Patienten einfach den Tumor zeigen, der entfernt werden muss. Und die Patienten sind nach der Operation sehr erleichtert, dass sie den Tumor los sind. Aber es ist niemals leicht, den Eltern eines krebskranken Kindes die Diagnose zu überbringen – auch wenn man das schon zehnmal gemacht hat.

Gibt es einen Patienten, der Sie besonders geprägt hat?

Der Fall einer zwölfjährigen Patientin hat mich emotional am stärksten berührt. Sie hatte einen bösartigen Knochentumor am Knie, den man mit Chemotherapie nicht in den Griff bekam, und zusätzlich Metastasen. Da der Tumor mit grosser Geschwindigkeit wuchs, musste man befürchten, dass er die Haut am Knie durchbrechen würde. Alle Beteiligten wussten, dass die Patientin höchstens noch ein halbes Jahr leben würde, trotzdem musste man das Bein amputieren. Es ist immer schwierig, jemandem eine Amputation erklären zu müssen. Wenn der Patient aber dadurch nicht einmal geheilt werden kann, ist dies umso trauriger. Der grösste Wunsch dieses Mädchens war, nach der Operation wieder reiten zu können. Also haben unsere Prothesentechniker Nachtschichten eingelegt. Normalerweise dauert es Monate, bis eine definitive Prothese fertig ist, in diesem Fall nur wenige Wochen. So konnte die Patientin vor ihrem Tod nochmals auf dem Pferderücken sitzen. Wir erhielten später von den Eltern einen Brief, in dem sie sich von ganzem Herzen bei unseren Technikern bedankten. Das ging mir sehr nahe und hat mich noch monatelang beschäftigt. Ich finde es auch eindrücklich, wenn Patienten nach einer solchen Diagnose ihr Leben komplett umkrempeln. Ihnen wird durch die Diagnose bewusst, dass sie gewisse Dinge, wie beispielsweise eine berufliche Veränderung, jetzt tun müssen, da die eigene Zeit begrenzt ist. Durch die Konfrontation mit der Sterblichkeit reflektiert man sein eigenes Leben mehr – dies gilt auch für mich. Man fragt sich, ob man im Leben wirklich das macht, was man machen möchte.

Machen Sie das, was Sie machen möchten?

Als Jugendlicher wollte ich Pilot werden und als ich wegen meiner Kurzsichtigkeit eine Brille bekam, brach für mich eine kleine Welt zusammen. Im Gymnasium fand ich Gefallen an der Biologie, daher entschied ich mich fürs Medizinstudium. Im Verlauf des Studiums wuchs mein Interesse an der Chirurgie, denn ich wollte etwas mit den Händen bewirken. Während meiner ersten Stelle in der Allgemeinchirurgie merkte ich dann, dass mir die orthopädischen Eingriffe besser gefielen als die viszeralchirurgischen. Also wurde ich Orthopäde. Wenn ich heute zurückblicke, bin ich froh, dass ich mich für diesen Weg entschieden habe. Zudem hat meine Frau und mich das Jahr in Italien sehr geprägt: einerseits die mediterrane Lebensweise, die uns sehr gefällt, andererseits hat sich dort meine fachliche Orientierung zur Tumororthopädie ergeben. Meine Frau sagt immer: Es gibt ein Leben vor und nach Florenz.

Wie kamen Sie als Berner nach Zürich?

Ich hatte immer das Gefühl, dass ich mich in einem ländlichen Arbeitsumfeld wohl fühlen würde. Also arbeitete ich zunächst im Spital Frutigen und danach in Burgdorf, mit dem Plan im Hinterkopf, später ans Inselspital in Bern zu gehen. Aber meine Chefin meinte, ich solle es lieber am Balgrist versuchen, das passe besser zu mir. Also habe ich mich im Balgrist beworben, wurde angenommen und es hat mir so gut gefallen, dass ich hier geblieben bin.

Sie forschen und dozieren ja auch.

In der klinischen Forschung untersuchen wir, wie es den Patienten nach einem Eingriff mit einer bestimmten Operationstechnik geht oder ob durch diese Technik Langzeitschäden verursacht wurden. Am Balgrist Campus haben wir innerhalb der Forschungsinstitution von nationaler Bedeutung eine Gewebebank, wo wir Muskel-, Sehnen und Tumorgewebe sammeln und lagern. Die Gruppe für Tumor-Grundlagenforschung führt damit unter anderem Genanalysen durch. Das ist so komplex, dass man es als Kliniker nicht allein machen kann. Und der Zeitaufwand ist nicht zu unterschätzen. Deshalb ist es auch wichtig, dass Sarkomchirurgie an einem orthopädischen Zentrum durchgeführt wird, wo das entnommene Gewebe zur Erforschung neuer Therapiemethoden verwendet werden kann, für die zukünftigen Patienten. An der Uni Zürich bin ich zuständig für die Vorlesung zu Weichteil- und Knochentumoren und für einen Studentenkurs über den Bewegungsapparat. Die Vorlesungen sind ziemlich imposant, man sieht heute allerdings nur noch Laptops und iPads.

Was machen Sie, um von der vielen Arbeit Abstand zu bekommen?

Als gebürtiger Berner Oberländer bin ich ein fanatischer Skifahrer. Früher bin ich auch noch Snowboard gefahren und habe Langlauf gemacht. Momentan konzentriere ich mich wieder aufs Skifahren, da mir die Zeit für alle drei Sportarten fehlt. Meine Frau beschwert sich manchmal, weil ich zu «intensiv», also zu schnell fahre und zu viele Abfahrten machen möchte. Ich war früher im Skiclub und fahre deshalb ziemlich rasant … Allgemein bewege ich mich gerne in der Natur, im Sommer auch beim Wandern oder Velofahren. Und ich lese sehr gerne, in den Ferien kann ich problemlos eine Woche am Stück durchlesen. Ich liebe Agentengeschichten! Alles, was mit Spionage und Doppelagenten und Thriller zu tun hat. Bei den Krimis begeistern mich vor allem diejenigen mit lokalem Bezug, die beispielsweise in Bayern oder in Frankreich spielen.

Welchen Aspekt Ihrer Arbeit haben Sie besonders gern?

Die Dankbarkeit und das Feedback der Patienten bedeuten mir viel. Meine Kollegen, die einem Patienten eine perfekte Hüftprothese einsetzen, erhalten vielleicht die Rückmeldung: «Ja, es funktioniert, das habe ich so erwartet.» Aber in der Tumorchirurgie spüre ich echte Dankbarkeit, dies motiviert mich sehr.

Und was finden Sie eher mühsam?

Die ganze Gesundheitspolitik drum herum hier in der Schweiz. Die kann ich nicht ganz begreifen. Aus meiner Sicht ist klar, dass die Sarkomchirurgie an die Universitätsklinik gehört, wo die hochspezialisierte Orthopädie unterstützen kann und die entsprechenden Forschungsteams und -infrastrukturen vorhanden sind.

Arbeiten Sie mit den anderen Sarkomchirurgen in der Schweiz zusammen?

Selbstverständlich und das sehr gut. Die universitären Standorte Basel, Zürich, Bern, Lausanne und Genf haben eine Vereinbarung unterschrieben, dass wir in der chirurgischen Sarkomtherapie besser zusammenarbeiten und unabhängig vom Standort die gleich hohe Qualität mit der gleichen Philosophie bieten wollen. Den offiziellen Verbund «University Sarcoma Network» gibt es seit einem knappen Jahr. Wir führen einmal pro Monat eine Videokonferenz durch, bei der wir einander schwierige Fälle zeigen. Wenn ich etwa unsicher bin, ob man bei einem Patienten amputieren soll, kann ich dies bei der Konferenz zur Sprache bringen und habe direkt vier Expertenmeinungen. Wir Tumororthopäden verstehen uns glücklicherweise alle sehr gut.

Wie viele Sarkomzentren braucht es in der Schweiz?

Die Spezialisten denken, dass man die Behandlungen zentralisieren sollte. Ein erster Schritt wäre, sich auf die Unikliniken zu beschränken, denn dort gehören solche Patienten hin. Und selbst diese fünf Zentren wären eigentlich noch zu viel. Rein zahlenmässig würde wohl ein Zentrum für die ganze Schweiz genügen, aber dies wäre wohl kaum umsetzbar. Dies ist letztlich ein politischer Entscheid. Die Universitätsklinik Balgrist hat seit Jahrzehnten eine solche Zentrumsfunktion für die Sarkomchirurgie und wir investieren relativ viel in Klinik und Forschung, um diese zu halten.

 

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