«Der Osteoporosetherapie kommt weltweit zu wenig Bedeutung zu»

Osteoporose schränkt nicht nur die Lebensqualität der Betroffenen ein, sie wirkt sich auch auf die Lebenserwartung aus und belastet das Gesundheitssystem. BrainMag sprach mit Dr. med. Elisabeth Treuer Felder über Ursachen, Diagnose und Therapieoptionen.

Athena Tsatsamba Welsch im Gespräch mit … Dr. med. Elisabeth Treuer Felder

BrainMag: Dr. Treuer, warum ist die Osteoporose eine ernstzunehmende Erkrankung?

Dr. med. Elisabeth Treuer Felder: Die Knochendichte ist genetisch gesteuert. Der Abbauvorgang des Skeletts schreitet bei einer Osteoporose so stark voran, dass Betroffene ein erhöhtes Risiko für Knochenbrüche aufweisen. Ältere Patienten haben gerade nach einer Hüftfraktur, ähnlich wie nach einem Herzinfarkt oder einem Hirnschlag, ein erhöhtes Risiko, in die Langzeitpflege zu geraten. Zudem kann eine Osteoporose durch den Verlust der Unabhängigkeit auch eine Bewegungsangst auslösen und in eine Depression münden. Eine länger andauernde medizinische Behandlung belastet das Gesundheitssystem. Meiner Auffassung nach kommt der Osteoporosetherapie weltweit zu wenig Bedeutung zu. Das belegt auch eine Studie zur Einnahme von Bisphosphonaten nach Hüftfrakturen, die 2002 – 2011 in den USA von Solomon et. al. durchgeführt wurde und 2014 im Journal of Bone and Mineral Research erschienen ist1. Während im Jahr 2002 noch 40 % der Patienten mit der Medikation von Bisphosphonaten innerhalb eines Jahres nach einer Fraktur begannen, waren es 2011 weniger als 20 %. Diese Zahlen sprechen für sich. 

Was sind die Ursachen einer primären Osteoporose? 

Während des gesamten Lebens bauen sich die Knochen auf und ab. Die Umbauvorgänge werden in den ersten 25 Jahren durch den Aufbau dominiert. Auch wenn die Knochenmasse bei beiden Geschlechtern nach dem 50. Lebensjahr stetig abnimmt, sind rund 60 % einer primären Osteoporose genetisch bedingt. Bei Frauen wirkt sich auch die Abnahme des Östrogens in der Menopause auf den Knochenabbau aus. Aus diesem Grund ist hauptsächlich bei Frauen nach der Menopause mit einem besonders raschen Skelettverlust zu rechnen. Mit steigendem Alter steigt auch das Risiko nicht nur durch den Östrogenmangel, sondern auch durch den Bewegungsmangel und die schlechtere Sicht eine Fraktur zu erleiden. 

Welche Risikofaktoren liegen einer sekundären Osteoporose zugrunde? 

Neben der genetischen Disposition beeinträchtigen entzündliche Systemerkrankungen wie die Rheumatoide Arthritis, chronisch entzündliche Darmerkrankungen, Zöliakie, Hyperthyreose, Hypogonadismus sowie chronische Nieren- und Leberkrankungen den natürlichen Knochenabbau. Darüber hinaus wirken sich ein Proteinmangel sowie eine Unterversorgung von Kalzium, Vitamin D wie auch Anorexia nervosa, Bewegungsmangel, Alkohol- und Nikotinkonsum negativ auf die volle Entwicklung der Knochenmasse und -qualität aus. Die Einnahme bestimmter Medikamente kann den natürlichen Knochenabbau beschleunigen. Ausser Acht lassen darf man auch nicht eine erhöhte Sturzgefahr durch eine Erkrankung wie zum Beispiel Parkinson, Multiple Sklerose, vermindertes Sehen oder Hören und dementielle Erkrankungen. 

Wie diagnostizieren Sie die Erkrankung? 

Für die klinische Diagnose führe ich eine ausführliche Patienten- und Familienanamnese durch, dazu berücksichtige ich allfällige Risikofaktoren und vergangene Frakturen. Bei Frauen spielt auch die Menopause eine grosse Rolle. Neben der Anamnese bietet die Knochendichtemessung (DXA Densitometrie) eine sehr gute Möglichkeit, eine Osteoporose auch in einem frühen Stadium zu erkennen. Zum Schluss führe ich Laboruntersuchungen durch, um erstens die Entstehung der Osteoporose genauer zu charakterisieren und zweitens eine sekundäre Osteoporose auszuschliessen und die Prognose besser abzuschätzen zu können. 

Wie läuft die Messung der Knochendichte ab und welche Aussagekraft hat das Ergebnis?

Die Zwei-Spektren-Röntgenabsorptiometrie (DXA) ist eine sehr zuverlässige Messung. Der Patient liegt mit dem Rücken auf der Untersuchungsliege. Der Messarm läuft über den Körper und ermittelt durch minimale Röntgenstrahlen den Mineralstoffgehalt der Knochen. Wir führen die Messung der trabekulären Knochen anterior-posterior und lateral an der Lendenwirbelsäule sowie an der Hüfte durch. Gemäss Empfehlungen des letzten Osteoporose-Kongresses im Juni 2018 messen wir auch die Handgelenksknochen, weil die Knochenstruktur ultradistal mit der Hüfte korreliert. Das Ergebnis wird als T-Score bezeichnet und in Gramm pro Quadratzentimeter (g/cm2) angegeben. Der T-Score zeigt eine Abweichung vom Normalwert ab. Während es sich ab einem T-Wert von – 1 bis – 2,5 um eine Vorstufe einer Osteoporose handelt, liegt ab einem Wert von – 2,5 eine anerkannte Osteoporose vor. Die Untersuchung verursacht keine Schmerzen und dauert rund 20 Minuten. Die Strahlenbelastung ist äusserst gering. Das Ergebnis ist sehr aussagekräftig. Zur Verlaufskontrolle einer Osteoporose führe ich die DXA alle zwei Jahre durch. 

Welche Bevölkerungsgruppe ist besonders gefährdet und wie viele Menschen sind in der Schweiz daran erkrankt?

Unabhängig vom Geschlecht kann jeder in der zweiten Lebenshälfte früher oder später Osteoporose bekommen, wenn er oder sie eine genetische Disposition dafür aufweist. Durch die Menopause liegt das Frakturrisiko für Frauen jedoch höher als für Männer. Gemäss einer Studie von Lippunker K. et al. erleidet jede zweite Frau über 50 Jahren in der Schweiz in der ihr verbleibenden Lebenszeit eine osteoporotische Fraktur2, 3. Für diese Patientinnen verdoppelt sich die Wahrscheinlichkeit, in der Zukunft eine weitere Fraktur zu erleiden. Nach einer Fraktur steigt das Risiko für eine Hospitalisation an. Die Grössenordnung einer Hospitalisation aufgrund einer osteoporotischen Fraktur ist mit einer Hospitalisation nach einem Hirnschlag und Herzinfarkt vergleichbar. Allerdings betreffen die Hospitalisationen aufgrund osteoporotischer Frakturen eher Frauen und diejenigen aus kardiovaskulärer Ursache eher Männer. In der Schweiz sind rund 400 000 Personen von einer Osteoporose betroffen.

Welche Behandlungsmöglichkeiten stehen Betroffenen zur Verfügung?

Regelmässige Bewegung bildet die Behandlungsgrundlage. Kalzium ist eines der mineralischen Hauptsubstanzen der Knochen. Ein sehr guter Kalziumlieferant ist Hartkäse. Erwachsene sollten 1000 – 1500 mg Kalzium pro Tag über die Nahrung oder als Zusatz einnehmen. Darüber hinaus ist Vitamin D notwendig, um die Mineralisierung des Skeletts zu gewährleisten. Daher wird vielen Kalziumpräparaten Vitamin D hinzugefügt. Effektiv gilt die Wirksamkeit der Vitamin-D-Substitution bezüglich Sturzreduktion auch als belegt. Zur Sturzprophylaxe empfehle ich eine Kombination von Kalzium mit Vitamin D. 

Proteine sollte jeder durch Fleisch, Fisch, Eier, Käse, Milch und Joghurt zu sich nehmen. Ideal sind im höheren Alter 1,5 Gramm pro Kilogramm Körpergewicht. Wer sich nicht ausgewogen ernährt, sollte Proteine zuführen, zum Beispiel durch FresubinR. 

Welche medikamentöse Therapie empfehlen Sie?

Behandlungsgrundlage bilden antiresorptive Substanzen, die den beschleunigten Skelettabbau hemmen. Je nach klinischer Situation empfehle ich die Einnahme von Bisphosphonaten wie Alendronat einmal pro Woche, Risedronat zum Knochenaufbau und bei postmenopausalen Frauen einmal im Monat Ibandronat als Therapie der Osteoporose zur Reduktion des Risikos von vertebralen Frakturen als Tablette einmal pro Monat. Alternativ verabreiche ich Ibandronat auch als Injektionslösung alle drei Monate. Darüber haben Patienten mit einer guten Nierenfunktion die Möglichkeit, einmal im Jahr eine Infusion mit dem Wirkstoff Zolendronat zu erhalten.

Als weitere Therapieoption steht bei erhöhtem Frakturrisiko mit dem Wirkstoff Denosumab Patienten eine Sechsmonatsspritze zur Verfügung, welche die Osteoklasten hemmt. Allerdings kann man diese Therapie nicht stoppen, ohne anschliessend Bisphosphonate zu verabreichen, um einem Rebound-Effekt entgegenzuwirken. Eine weitere Medikamentengruppe sind die sog. selektiven Östrogenrezeptor-Modulatoren SERMs. Raloxifen wird einmal täglich zur Behandlung und zur Vorbeugung der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen eingesetzt.

Als aufbauende Therapie ist der Wirkstoff Teraparatid bei Osteoporose-Patienten mit hohem Frakturrisiko zugelassen und für die Dauer von 24 Monaten empfohlen. 

Ich stimme die Therapie immer individuell mit dem Patienten ab und passe diese individuell auf den Lebensstil an. Wenn der Patient die Therapie versteht, dann erhöht sich auch die Compliance. 

Welche weiteren Massnahmen zur Sturzprophylaxe empfehlen Sie? 

Aktive Bewegung wie Gehen und Widerstandsübungen stärkt die Muskulatur und trägt neben der medikamentösen Therapie zu einer Sturzprophylaxe bei. Darüber hinaus empfehle ich, nachts das Licht beim Gehen anzuschalten, wenn nötig beim Gehen eine Brille zu tragen und Teppiche in der Wohnung mit einer Antirutschmatte zu versehen oder die Teppiche, wenn möglich, wegzunehmen. Mit diesen einfachen Massnahmen lassen sich viele Stürze vermeiden.

 

Bibliografie

  1. Solomon DH, et al: Osteoporosis medication use after hip fracture in U.S. patients between 2002 and 2011. J Bone Miner Res 2014; 29(9):1929-1937.
  2. Rizzoli R, et al. Osteoporose in der Schweiz im Jahr 2008: eine  Aufforderung zur Tat. Swiss Medical Forum 2008; 8(42) Suppl.45.
  3. Lippuner K, et al.: Remaining lifetime and absolute 10-year probabilities of osteoporotic fracture in Swiss men and women. Osteoporos Int 2009; 20(7): 1131-1140.

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