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Kristallerkrankungen – Ursachen, Manifestation und Behandlung

Dr. med. Pius Brühlmann referierte am Update Refresher Allgemeine Innere Medizin in Zürich über die unterschiedlichen Manifestationen von Kristallerkrankungen. Neben den Auslösern der Krankheit, wozu unter anderem der stark erhöhte Fruktosekonsum gezählt wird, zeigte der Experte auch geeignete Therapiemassnahmen für die verschiedenen Krankheitsbilder auf.

Das typische Manifestationsalter von Gicht liegt bei Männern zwischen 40 und 50 Jahren, Frauen sind meistens erst ab dem 60. Lebensjahr betroffen. Sie sind durch die Östrogene besser geschützt und erkranken erst nach der Menopause, wie Dr. med. Pius Brühlmann, RheumaClinic Bethanien in Zürich, betonte. Und die Frauen erkranken generell viel seltener an Gicht. So sind sieben von acht Patienten männlichen Geschlechts. Entscheidende Risikofaktoren für eine Erkrankung sind das metabolische Syndrom (Diabetes mellitus, Hypertonie, Adipositas und Hyperlipidämie) sowie ein erhöhter Alkoholkonsum.

Bei der Pathogenese liegt oft eine primäre Hyperurikämie vor, deren Ursache wiederum in 90 % der Fälle in der verminderten renalen Exkretion liegt. Purinreiche Ernährung war früher häufiger ein Problem. Ein wachsendes Problem ist hingegen der übermässige Fruktose-Konsum. Eine sekundäre Hyperurikämie ist eher selten. Die verminderte renale Exkretion wird hier durch eine schwere Niereninsuffizienz oder durch Medikamente ausgelöst. Konkret sind Diuretika oder Aspirin gemeint, wobei Aspirin je nach Dosierung zwei konträre Wirkungen hat. Bei einer Dosis < 1 g ist es harnsäureresorbierend, bei > 1 g wirkt es urikosurisch. Einen Risikofaktor stellt es somit nur bei einer Niedrigdosierung dar. Eher seltene Störungen in der Harnsäureproduktion bei hämatologischen Erkrankungen (myeloproliferative Störungen, Leukämie u. a.) sind bekannt und es kann darauf frühzeitig reagiert werden, so Dr. Brühlmann.

Manifestation der Kristallarthritis

Die Manifestation der Kristallarthritis zeigt sich akut in einer Schwellung der Gelenke und der Weichteile und ist sehr schmerzhaft. Im Unterschied zu einer infektiösen Arthritis geht die Schwellung bei der Kristallarthritis immer über das Gelenk hinaus. Die typischen Allgemeinsymptome sind Fieber und Schüttelfrost. Bei den Laborwerten sind BSR und CRP stark erhöht, meistens liegt eine Leukozytose vor und eine Hyperurikämie fehlt oft in der akuten Phase, wie der Experte betonte. Im akuten Stadium die Harnsäure im Serum zu messen, sei deshalb nicht sinnvoll, es verwirre nur. Um die Therapie später zu steuern, empfiehlt er die Messung im Intervall.

Therapie der Kristallarthritis

Zur Behandlung der akuten Kristallarthritis und Periarthritis empfahl der Experte Glukokortikokosteroide intraartikulär, periartikulär oder systemisch. Ebenfalls kommen NSAR oder Colchicin, sowie für hartnäckige Fälle das Anti-Interleukin-1R zum Einsatz. Zur Rezidivprophylaxe oder bei chronischer Chondrokalzinose eignet sich tiefdosiertes Colchicin oder Methotrexat. Magnesium ist obligatorisch bei einer Chondrokalzinose. Zusätzlich erreicht man mit einer Ausspülung der Kristalle bei schweren Fällen eine etwa zweijährige Symptomfreiheit.

Erscheinungsformen von Gicht

Neben dem typischen akuten Gichtanfall (Arthritis, Bursitis, Periarthritis urica) gibt es noch drei weitere Manifestationen. Bei der asymptomatischen Hyperurikämie empfahl man früher, mit der Therapie bis zum ersten Gichtschub zu warten. Mittlerweile werden Patienten mit Hyperurikämie und hohem Harnsäurespiegel aufgrund des Risikofaktors für die Niere und wegen möglicher Atherosklerose sofort behandelt. Bei der chronischen Gicht gibt es keine akuten Anfälle, weshalb sie schwierig zu diagnostizieren ist. Sie ist charakterisiert durch chronische Ablagerungen des Harnsäurematerials in Niere, Lunge, Knochen und Weichteilen. Die vierte Manifestation ist die rein viszerale Form, vor allem im Bereich der Niere, zu denen die Urat-Nephropathie wie auch die Nierensteine zählen.

Behandlung der akuten Gicht

Zur Behandlung einer akuten Gicht empfahl Dr. Brühlmann, ein kristallines, möglichst nicht wasserlösliches intraartikuläres Glukokortikosteroid. NSAR müssen zu Beginn hochdosiert und mit einer langwirkenden Galenik kombiniert werden. Als Alternative gibt es systemische Glukokortikosteroide, wobei der Experte Prednison empfahl.

Ein weiterer Ansatzpunkt zur Behandlung der Gicht ist die Senkung der Serumharnsäure. Die Diurese kann durch eine erhöhte Trinkmenge oder über eine Reduktion des Körpergewichts gefördert werden, wobei selten eine höhere Senkung der Harnsäurekonzentration als > 60 µmol/Liter (1 mg/dl) erreicht wird. Den Alkoholkonsum einzuschränken und auf Medikamente zu verzichten, welche zu einem Anstieg des Harnsäurespiegels führen (z. B. Medikamente gegen koronare Erkrankungen) wäre zwar ratsam, ist aber nur schwer umsetzbar. Deshalb kommen Urikostatika, welche die Harnsäuresynthese hemmen, zum Einsatz. Der Experte empfahl bei Allopurinol mit einer niedrigen Dosierung täglich zu beginnen und erst ab der zweiten Woche die Dosis schrittweise zu erhöhen, um Nebenwirkungen vorzubeugen. Für Patienten, die an einer Niereninsuffizienz leiden, gibt es Febuxostat.

Als zweiten Weg kann man auch die Harnsäureausscheidung erhöhen. In diesem Bereich gibt es zum Beispiel Probenecid, das bereits länger bekannt ist, sowie das neuere Lesinurad, welches die Urataustauschenzyme der Niere hemmt und dadurch bewirkt, dass mehr Harnsäure ausgeschieden und nicht mehr rückresorbiert wird. Lesinurad ist momentan nur in Kombination mit Allopurinol zugelassen und ist vor allem dann angezeigt, wenn Allopurinol die Harnsäure zu wenig stark senkt. Bei Patienten mit Hypertonie kann mit dem AT-1-Antagonisten Fenofibrat eine milde Harnsäureausscheidungserhöhung erreicht werden.(dh)

Quelle | Vortrag «Kristallerkrankungen» am Update Refresher
Allgemeine Innere Medizin, 7. November 2018, Zürich.

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