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Am Symposium von Zeller im Rahmen des Update Refresher Allgemeine Innere Medizin in Zürich referierte Prof. Dr. med. Petra Stute, Frauenklinik Inselspital Bern, über die optimale Behandlung von menopausalen Symptomen. Zentrale Themen waren der Einsatz der menopausalen Hormontherapie (MHT) sowie nicht hormonelle Therapieformen zur Linderung von Hitzewallungen und anderen klimakterischen Symptomen.

Nur ein Bruchteil der Frauen mit Wechseljahrbeschwerden, zum Beispiel jene mit Vorerkrankungen oder mit besonders hartnäckigen Symptomen, die man über gängige Therapien nicht in den Griff bekommt, sollten von Hausarzt in die gynäkologische Endokrinologie geschickt werden. «Die grosse Mehrheit der Patientinnen mit klimakterischen Beschwerden ist aber bei den Grundversorgern bestens aufgehoben», so Prof. Dr. med. Petra Stute, Bern. Auf welche Faktoren bei der optimalen Behandlung der Wechseljahresbeschwerden geachtet werden muss, hat die Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (SGGG) in Leitlinien festgehalten. Prof. Stute, die selber bei der Erstellung der Leitlinien mitgewirkt hat, präsentierte verschiedene Statements inkl. zugehörigem Level of Evidence (LoE).

Menopausale Hormontherapie (MHT)
«Die menopausale Hormontherapie ist nach wie vor die effektivste Therapie zur Behandlung von Wechseljahresbeschwerden, insbesondere von Hitzewallungen. Man kann erwarten, dass 90 – 95 % der Frauen davon profitieren werden», so Prof. Stute. Ebenfalls hat eine MHT einen positiven Einfluss auf weitere Symptome wie zum Beispiel bei depressiven Verstimmungen, Schlafstörungen, Reizbarkeit und auf die altersabhängige Gewichtszunahme. Selbstverständlich sei eine MHT kein Abnehmpräparat, jedoch nähmen Frauen unter MHT im Vergleich zu Frauen ohne MHT weniger zu. «Viele Frauen denken, dass Hormone dick machen, doch das stimmt nicht!», betonte die Expertin. Eine hohe Dosierung ist oft gar nicht nötig, mit einer niedrig- oder ultraniedrigdosierten MHT kommt man schon sehr weit. Als Faustregel für die Dosierung kann man sich «2–50–2» merken. Dies entspricht der Standarddosierung von 2 mg Estradiol (oral), einem 50 Mikrogramm Estradiol-Pflaster oder 2 Hüben Östrogengel. Für eine niedrige Dosierung müssen die Werte durch zwei und für eine ultraniedrige Dosierung durch 4 geteilt werden.

Auch um Osteoporose-assoziierten vertebralen und nicht-vertebralen Frakturen vorzubeugen, ist eine MHT in mittlerer Dosierung bei Frauen vor dem 60. Lebensjahr empfehlenswert. Das Frakturrisiko wird an allen Lokalisationen signifikant um 25 – 40 % gesenkt und ist durch einen hohen LoE belegt. Eine ultraniedrige Dosierung genügt zur Frakturprävention jedoch nicht. Die Knochendichte zu messen ist auf jeden Fall wichtig. «Leider traut sich niemand zu sagen: ‹Ja, wir machen die Hormontherapie nur zur Stärkung der Knochen.› Obwohl es funktioniert!», sagte Prof. Stute und ergänzte: «Einer Patientin, die über 65 ist und bisher keine MHT bekommen hat, würde ich zur alleinigen Frakturprävention jedoch eher ein anderes, dafür zugelassenes Präparat empfehlen.»

Vor allem jüngere Frauen, die bereits mit 45 oder früher ihre Ovarienfunktion verlieren, profitieren von einer MHT zur Verminderung eines späteren Demenzrisikos. Auch Frauen, die mit 50 in die Menopause kommen, haben unter MHT ein geringeres Risiko, an einer Demenz zu erkranken. Jedoch ist wissenschaftlich nicht eindeutig belegt, wie lange die MHT dauern muss, damit die Patientin optimal davon profitieren kann. Man geht diesbezüglich von einem längeren Zeitraum aus, allerdings belegte eine grosse Studie, dass ein sehr später Beginn der MHT mit 65 Jahren bei einer Östrogen-Gestagen-Kombination ein höheres Demenzrisiko mit sich bringt, wenn die Patientin zuvor keine Hormone eingenommen hat. «Hier spielt das Alter bei Therapiestart eine ganz grosse Rolle.», erklärte die Expertin.

Venöse Thromboembolie (VTE)
Oral verabreichtes Östrogen im Rahmen einer MHT bewirkt, ähnlich wie die Verhütungspille, ein erhöhtes VTE-Risiko. Bei einer oralen MHT steigt das Risiko einer Thromboembolie um den Faktor 2. Das Problem lässt sich umgehen, wenn die Patientin das Östrogen transdermal als Gel oder Pflaster erhält.

Mammakarzinom
Obwohl die meisten Frauen eher an Herz-Kreislauferkrankungen sterben, und nur 3 % am Mammakarzinom sei die Angst vor Brustkrebs bei vielen Frauen präsent. Mehrere Studien haben bei Patientinnen nach erfolgter Hysterektomie und reiner Östrogentherapie mit einer Behandlungsdauer von bis zu 19 Jahren kein erhöhtes Brustkrebsrisiko belegen können. Erst ab 20 Jahren Östrogen-Monotherapie steigt das Risiko bei normalgewichtigen Frauen etwas an, nicht aber bei übergewichtigen oder adipösen Patientinnen. Jedoch müssen die wenigsten Frauen über eine so lange Zeit behandelt werden. Bei Frauen ohne Hysterektomie und Östrogen + Gestagen-Therapie steigt das Brustkrebsrisiko erst nach fünfeinhalb Jahren an, was konkret zu 9 zusätzlichen Fällen auf 10 000 Frauen pro Jahr führt. «Es betrifft nicht jede zweite Frau, wie man vielleicht denken würde, und auch nicht sofort ab dem ersten Tag der Therapie. Es ist eine Frage der Dauer.» Jedoch ist eine Hormontherapie nach einer bereits erfolgten Brustkrebserkrankung absolut kontraindiziert und sollte nur in Betracht gezogen werden, falls alle anderen Alternativen erfolglos waren, und auch dann nur mit Vorbehalt.

Nicht-hormonelle Therapien
Insbesondere für Patientinnen, die nach Mammakarzinom Hitzewallungen haben, bieten sich die verschiedenen nicht-hormonellen Therapien aus dem Bereich der Komplementär- und Alternativmedizin an. Zunächst gab Prof. Stute einige Tipps, die Frauen mit Hitzewallungen in ihren Lebensstil einbauen, respektive im Alltag umsetzen können. Sie empfahl, zur Abkühlung Kleidung nach dem Zwiebelschalenprinzip zu tragen und auf bestimmte Trigger wie Alkohol oder scharfe Gewürze zu verzichten. Diese Tipps sind zwar nicht wissenschaftlich belegt, können den Betroffenen aber durchaus Linderung verschaffen. Gut belegt ist hingegen, dass eine Gewichtsabnahme um mindestens 10 % einen positiven Effekt auf Hitzewallungen mit sich bringt. Sport und Yoga haben zwar keinen direkten Einfluss auf vasomotorische Beschwerden, sind aber einer gesunden Lebensweise zuträglich, weshalb es trotzdem empfohlen werden kann und soll.

Bei den pflanzlichen Präparaten erwähnte die Expertin die Phytoöstrogene, wobei Soja-Isoflavone zu den bekanntesten zählen. Eine Mehrheit an Studien und Metaanalysen konnte gegenüber Placebo keine signifikante Verbesserung der vasomotorischen Beschwerden durch Soja-Isoflavone belegen. Als möglichen Grund dafür erwähnte Prof. Stute die unterschiedliche Verstoffwechslung der Präparate bei den Patientinnen. Falls man es trotzdem ausprobieren möchte, empfahl die Expertin eine tägliche Dosis von 50 – 60 mg Isoflavone resp. von mindestens 30 mg Genistein.

Aus dem grossen Bereich der Phytotherapeutika hob Prof. Stute die Traubensilberkerze (Cimicifuga racemosa) hervor. Mit Cimicifuga konnte eine signifikante Reduktion von Hitzewallungen bei Patientinnen mit und ohne Brustkrebs im Vergleich zu Placebo belegt werden. Andere Präparate wie die Yamswurzelextraktcrème oder das Nachtkerzensamenöl sind nicht per se schlecht, sondern können durchaus auch ausprobiert werden, so die Expertin. Obwohl es zur Traubensilberkerze keine randomisiert-kontrollierten Studien mit mehrjähriger Laufzeit gibt, ist Cimicifuga das bestuntersuchte Präparat aus diesem Bereich.

Als weitere Therapiemöglichkeit gibt es die Akupunktur, über die Prof. Stute an ihrem Institut eine eigene Studie durchgeführt hatte. Dabei konnte eine über 40-prozentige Reduktion der Hitzewallungen im Vergleich zu einer Scheinakupunktur erreicht werden. Bei Frauen mit Brustkrebs konnte in einer Metaanalyse zwar keine signifikante Reduktion von Hitzewallungen nachgewiesen werden, dafür profitierten diese von einer signifikanten Verbesserung von Fatigue, Schlafstörungen, Schmerzen und Lebensqualität.

Fazit
Prof. Stute wies zum Abschluss darauf hin, wie wichtig es ist, die Patientin darauf hinzuweisen, dass eine signifikante Reduktion der menopausalen Symptome nicht automatisch Symptomfreiheit bedeutet. Dies kann sonst zu Frustration führen und die Patientin an der Kompetenz des Arztes / der Ärztin zweifeln lassen. Zu beachten ist ausserdem, dass alternative Therapieansätze sich nur auf akute Symptome, in diesem Fall vor allem auf Hitzewallungen, fokussieren. Und man darf auch nicht ausser Acht lassen, dass die alternativen Therapieansätze nicht vor langfristigen Östrogenmangelfolgen schützen können. (dh)

Quelle | Symposium: «Management von menopausalen Symptomen in der Hausarztpraxis – aktuelle Empfehlungen und Ausblick», Update Refresher Allgemeine Innere Medizin, 8. November 2018, Zürich. Veranstalter: Zeller Medical AG.

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