Trinken Sie überall auf der Welt bedenkenlos das Leitungswasser? Aus Rücksicht auf Ihre Gesundheit vermutlich eher nicht. Doch warum tun Sie’s in der Schweiz? Weil Sie Vertrauen haben in sinnvoll definierte Grenzwerte für Schadstoffe und in ein wirksames System zur laufenden Überwachung ihrer Einhaltung.

Wie beim Trinkwasser leistet sich die Schweiz auch in vielen anderen gesundheitsrelevanten Bereichen ein wirksames, massgeschneidertes, vielleicht auch nicht ganz billiges «Frühwarnsystem». Nie würde es uns in den Sinn kommen, einen solchen überdurchschnittlichen Standard dem weltweiten Durchschnitt anzugleichen. Doch genau das ist vor sechs Jahren in der Schweizer Pädiatrie passiert: Ohne Not wurden bewährte Schweizer Referenzwerte – sprich Wachstumskurven – über Bord geworfen und internationale Daten zur neuen Norm erklärt. Studien zeigen nun die Konsequenzen auf: ein erhöhtes Risiko, dass chronische Krankheiten wie Zöliakie, Wachstumshormonmangel, gewisse Tumorarten oder zystische Fibrose diagnostisch verpasst werden.

Die Prader-Kurven passen nach wie vor

Diese sowie eine Reihe weiterer Störungen manifestieren sich beim Säugling und Kleinkind unter anderem in einem ungenügenden Wachstum. Darum sind regelmässige Messungen und der Vergleich mit möglichst repräsentativen Normwerten für eine frühzeitige Diagnose so entscheidend. Die Schweizerische Gesellschaft für Pädiatrie (SGP) hat 2011 entschieden, nicht mehr die Schweizer Prader-Kurven zu empfehlen, sondern solche, die aus internationalen Daten der WHO und der USA errechnet wurden. Die Prader-Kurven basieren auf Daten, die im Rahmen der Ersten Zürcher Longitudinalstudie von Professor Prader und Mitarbeitern an 280 Zürcher Kindern der Jahrgänge 1954-1956 erhoben wurden. Diese Kurven taten in der Schweiz – und übrigens auch in einigen anderen Ländern – 40 Jahre gute Dienste. Weil die vermessenen Kinder mehrheitlich aus gut situierten Familien stammten, sind sie auch für die heutigen Schweizer Kinder und Jugendlichen noch repräsentativ. Der Wachstumsrückstand, den die soziale Unterschicht damals noch auf die Mittel- und Oberschicht aufwies, ist nämlich inzwischen verschwunden.

Bei den Säuglingen war eine Anpassung der Kurven jedoch angezeigt. Im Vergleich zu den 1950er-Jahren sind Säuglinge heute im Durchschnitt besser ernährt und somit grösser. Wie die Prader-Kurven für die Altersgruppe von 0 bis 2 Jahren anzupassen sind, hat die Zürcher Arbeitsgemeinschaft praktizierender Pädiater (ZAPP) im Jahr 1998 aufgezeigt. Nichtsdestotrotz postulierte die SGP für die Beurteilung von Grösse und Gewicht von 0- bis 5-Jährigen die Daten der WHO. Diese stammen von Kindern aus Brasilien, Ghana, Indien, Norwegen, Oman und den USA. Im gleichen Zuge wurden für die Berechnung von Grösse, Gewicht und BMI der 5- bis 18-Jährigen amerikanische Daten aus den 1970er Jahren eingeführt. Für den Kopfumfang und die Wachstumsgeschwindigkeit empfiehlt die SGP mangels Alternativen weiterhin die Zürcher Daten.

Lokale Wachstumskurven sind besser für die Früherkennung von chronischen Krankheiten

Die WHO-Daten bringen also für die ersten Lebensjahre eine gewisse Verbesserung, selbst wenn die Schweizer Daten zeigen, dass unsere Säuglinge heutzutage noch schwerer und grösser sind, als die WHO-Kurven angeben. Doch dieser teilweise Fortschritt wird «teuer» erkauft, wie internationale Studien nun zeigen. Entscheidend ist nämlich der Verlauf der 3. Perzentile. Sie definiert die untere Grenze der Norm und dient dem Arzt als Richtschnur bei der Beurteilung, ob ein Kind normal wächst und darum mit grosser Wahrscheinlichkeit nicht chronisch krank ist. Wir sehen bei fast jeder Zuweisung: Ein Kind wird erst genauer abgeklärt, wenn es unter die 3. Perzentile fällt. Eine 2016 publizierte Studie hat lokale Wachstumskurven mit den WHO-Kurven verglichen. Darunter waren nationale Kurven von 7 europäischen Ländern – inklusive der Schweiz – sowie die lokalen Kurven von einem US-Bundesstaat. Es zeigte sich, dass der Normbereich bei den WHO-Kurven breiter ist als bei allen lokalen Kurven. Dies führte dazu, dass bis zu 30% der Kinder mit Störungen wie zystischer Fibrose, SGA, Turner-Syndrom oder Wachstumshormonmangel in den Normbereich fallen und darum mit grosser Wahrscheinlichkeit verpasst werden. Auch andere Studien belegen die niedrigere Trennschärfe der WHO-Kurven. So war in einer finnischen Studie die Anzahl der diagnostizierten Turner-Fälle vor dem Hintergrund der WHO-Daten nur halb so hoch wie beim Vergleich mit den nationalen Daten. Eine nordamerikanische Studie zeigte, dass das Wachstum von zweijährigen Kindern mit zystischer Fibrose vor dem Hintergrund der WHO-Daten in 9% der Fälle auffällig war, mit den lokalen Daten jedoch in 26% der Fälle.

Insgesamt brachten die WHO/US-Kurven für die Überwachung des Wachstums der Schweizer Kinder eine deutliche Verschlechterung. Besonders gravierend ist das in Bezug auf die frühe Erkennung von chronischen Beschwerden bei Säuglingen. Die ZAPP hat aufgezeigt, wie die Prader-Kurven für die verschiedenen Altersgruppen mit kleinen Querschnittsuntersuchungen überprüft und bei Bedarf angepasst werden könnten. Mit gezielten Anpassungen liesse sich auch der Aufwand im Rahmen halten. Trotzdem sollten nicht die Kosten, sondern das Wohl unserer Kinder bei der Wahl der richtigen Referenzwerte fürs gesunde Wachstum massgebend sein. Die Schweiz sollte sich eigene Wachstumskurven leisten. So wie wir uns auch beim Trinkwasser ein verlässliches und passgenaues Frühwarnsystem leisten.

Prof. Dr. med. Urs Eiholzer, Facharzt FMH für Kinder- und Jugendmedizin. Spezialist für Wachstum, Hormonstörungen und Diabetes, Leiter Pädiatrisch-Endokrinologisches Zentrum Zürich (PEZZ)

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