Das Ovarialkarzinom wird häufig erst im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert, in dem die Mehrheit der Betroffenen ein Rezidiv erleidet1,2. In der Rezidivsituation bieten Poly (ADP-Ribose)-Polymerase (PARP)-Inhibitoren eine vielversprechende neue Therapieoption2. Seit Oktober 2018 ist in der Schweiz der PARP-Inhibitor Niraparib für die Erhaltungstherapie des rezidivierten Ovarialkarzinoms unabhängig vom BRCA-Mutationsstatus zugelassen3.

OncoMag (OM): Prof.  Günthert, Niraparib ist seit Oktober für das Platin-sensitive, rezidivierte Ovarialkarzinom zugelassen. Was bedeutet dies für die Patientinnen?
Prof. Dr. med. Andreas Günthert (AG): Dies ist ein äusserst wichtiger Schritt in der Versorgung unserer Patientinnen und zugleich eine Entlastung für die behandelnden Ärzte, die bisher immer einen Antrag zur Kostenübernahme stellen mussten. Auch wenn mit Niraparib bisher keine Heilung im engeren Sinn in Aussicht gestellt werden kann, so ist die deutliche Verlängerung des krankheitsfreien Überlebens bei vergleichsweise tolerablen Nebenwirkungen ein erheblicher Gewinn.

OM: Kann dies als Meilenstein für die Patientinnen angesehen werden?
AG: Durchaus. Das High-grade-Ovarialkarzinom ist bisher mit einer sehr ungünstigen Prognose verbunden. Diese hat sich jedoch deutlich verbessert, zum einen durch die verbesserte Erstbehandlung im Sinne der Operation in spezialisierten Zentren, zum anderen brachten PARP-Inhibitoren grosse Hoffnung, zunächst allerdings beschränkt auf Trägerinnen der BRCA-1/2-Mutation. In der NOVA-Studie zeigte sich aber, dass der Nutzen nicht auf diese Gruppe beschränkt bleibt, auch wenn er dort grösser zu sein scheint. Ein Gewinn von durchschnittlich ein bis zwei Jahren bei guter Lebensqualität ist dabei nicht marginal, sondern erheblich.

OM: Welches sind die grössten Herausforderungen, mit denen Sie als Arzt sich in dieser Situation konfrontiert sehen?
AG: Die Behandlung von Patientinnen mit Ovarialkarzinom erfordert viel Feingefühl und sehr viel Erfahrung. Einen einfachen Algorithmus gibt es nicht, schon gar nicht in der Rezidivsituation. Einerseits müssen wir als Ärzte Hoffnung vermitteln, andererseits wissen wir aber auch, dass die Diagnose sehr ernst ist. Operationen sind häufig schwierig und für die Patientinnen sehr belastend, Komplikationen nicht selten. Allerdings kann neben der medikamentösen Therapie die operative Tumorreduktion auch in der Rezidivsituation einen erheblichen Einfluss auf den Langzeitverlauf nehmen. Schwierig ist das individuelle Abwägen zwischen Wunsch und Gesundheitszustand der Patientin, den therapeutischen Möglichkeiten und einem angepassten Konzept. Mit Niraparib lässt sich nun in vielen Fällen eine Langzeitstabilisierung erreichen, aber eben nicht in allen. Insbesondere Patientinnen nach Rezidiv befinden sich in einer völlig ungewissen Situation, auch wenn sie vielleicht längere Zeit tumorfrei bleiben.

OM: Welches sind die Schwierigkeiten für die Patientinnen? Wo finden sie Unterstützung?
AG: Neben den Nebenwirkungen und Nachwirkungen der Therapie besteht natürlich meist eine erhebliche psychische Belastung, hier spielt die Psychoonkologie eine wichtige Rolle. Zudem ist das Ovarialkarzinom in den Medien oder auch im persönlichen Umfeld zu wenig bekannt. Wir haben daher im Frühling die erste Selbsthilfegruppe in der Schweiz für gynäkologische Malignome ins Leben gerufen, sie nennt sich ElleHELP (www.ellehelp.ch). Die Organisation hat bereits deutlichen Zulauf. Dieses Angebot wird äusserst geschätzt und bedarf weiterer Unterstützung.

OM: Wie beurteilen Sie die Studiendaten, die zur Zulassung von Niraparib geführt haben, und welches sind für Sie die eindrücklichsten Resultate?
AG: Überraschend in der NOVA-Studie war natürlich, dass Niraparib auch bei Patientinnen ohne genetische Keimbahnmutation von BRCA-1/2 wirksam ist. Das ist sehr motivierend und wir sehen dadurch auch, dass wir die Pathogenese des Ovarialkarzinoms leider noch viel zu wenig verstehen. Die Behandlung von High-grade- und Low-grade-Karzinomen war bisher eigentlich identisch, hier tut sich nun aber eine Perspektive auf, die zu unterschiedlichen Konzepten führen wird. Dennoch, die Genetik ist sehr wichtig und rückt immer mehr in den Vordergrund. Sei es durch die Veränderung der somatischen Tumorgene oder durch Entdeckung weiterer Keimbahnmutationen.

OM: PARP-Inhibitoren werden traditionell bei BRCA-Mutation eingesetzt. Welchen Einfluss hat es, dass Niraparib für gBRCA- und non-gBRCA-Karzinome eingesetzt werden kann?
AG: Das ist natürlich erfreulich, wenn auch noch nicht komplett verstanden. Die BRCA-Keimbahnmutationen sind zwar ein prädiktiver Marker für eine grössere Chance zur Wirksamkeit, aber keine Garantie. Auch somatische Mutationen im Tumorgewebe haben einen Einfluss. Aktuell bedeutet es jedoch, dass wir deutlich mehr Patientinnen in der Rezidivsituation mit PARP-Inhibitoren behandeln können als erwartet.

OM: In der Schweiz ist Niraparib in der Startdosis von 200 mg zugelassen. Weshalb weicht Swissmedic von der Startdosis der anderen Länder (300 mg) ab?
AG: Jedes Medikament hat Nebenwirkungen, auch Niraparib. Ein beträchtlicher Anteil der Patientinnen benötigte bei 300 mg eine Dosisreduktion wegen Nebenwirkungen. Diese Reduktion erfolgte im Rahmen einer engmaschigen Überwachung. Die Daten, die im August zur Lebensqualität in der NOVA-Studie publiziert wurden, stimmen optimistisch, dennoch ist und bleibt eine Tumorbehandlung eine Therapie mit Nebenwirkungen, die ein vernünftiges Management erfordern. Erfreulicherweise ist erwiesen, dass 200 mg gleich effektiv sind wie 300 mg.

OM: Wohin geht Ihrer Meinung nach die Reise beim Ovarialkarzinom?
AG: Ich gehe davon aus, dass wir uns weiter kontinuierlich verbessern. Die Molekularbiologie wird hier sehr die Sichtweise und das Verständnis ändern. Das Ovarialkarzinom nach bisherigem Verständnis wird es bald nicht mehr geben, weil es sich um eine inhomogene Gruppe verschiedener Erkrankungen handelt, die nur ähnlich aussehen. Grosse Studien zum Einsatz neuer Substanzen in der Firstlinetherapie laufen bereits. Zudem wird die Genetik immer wichtiger werden, nicht nur für Betroffene, sondern natürlich auch hinsichtlich der Prävention eines Ovarialkarzinoms bei Angehörigen. Auch durch die Zentrenbildung kann erreicht werden, dass die Primärversorgung weiterhin verbessert wird.

Dieser Beitrag entstand mit finanzieller Unterstützung der TESARO Bio GmbH.

Bibliografie
1Hanker L, et al.: The impact of second to sixth line therapy on survival of relapsed ovarian cancer after primary taxane/platinum-based therapy. Ann Oncol 2012; 23(10): 2605 – 2612.
2DiSilvestro P, Secord AA: Maintenance treatment of recurrent ovarian cancer: Is it ready for prime time? Cancer Treat Rev 2018 Sep; 69: 53 – 65.
3Fachinformation Zejula®. www.swissmedicinfo.ch. Stand: September 2018.
Mirza MR, et al.: Niraparib maintenance therapy in platinum-sensitive, recurrent ovarian cancer. NEJM 2016; 375(22): 2154 – 2164.
Berek J, et al.: Safety and dose modification for patients receiving niraparib. Ann Oncol 2018; 29(8): 1784 – 1792.

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