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Im Rahmen des Kongresses der Schweizerischen Gesellschaft für ­Rheumatologie (SGR) fand eine Veranstaltung zu Kristallopathien statt. PD Dr. med. Anne-Kathrin Tausche, Rheumatologie, Universitätsklinikum Dresden, sprach über Diagnostik und Therapie der Gicht.

Gicht gilt als eine altmodische Krankheit, die etwas in Vergessenheit geraten ist. Doch in der Realität gibt es immer mehr Patienten, die wegen Gicht stationär behandelt werden müssen. Die Ursache dafür liegt in der Tatsache, dass immer mehr Menschen immer älter werden und bei älteren Menschen gehäuft Risikofaktoren für eine Gicht vorliegen. Zu diesen gehören Niereninsuffizienz (Steigerung des Gicht-Risikos um den Faktor 5,6), die Einnahme von Diuretika (in Kombination mit anderen Medikamenten Steigerung des Risikos um den Faktor 4) und auch Dehydrierung, zum Beispiel bei Spitzensportlern1, 2.

Gicht ist eine metabolische Krankheit, die immer mit einer Hyperurikämie verbunden ist. Für einen ungesunden Anstieg der Harnsäurewerte im Blut sorgt nicht nur der Konsum von Fleisch und Alkohol, sondern vor allem die genetische Veranlagung. Heute ist bekannt, dass es sowohl Risikogene als auch schützende Gene gibt.

Neue Guidelines
In Deutschland gibt es seit letztem Jahr neue Guidelines zur Diagnose und Therapie der Gicht, und auch die EULAR-Guidelines wurden 2017 aktualisiert3, 4. Wenn typische Symptome vorliegen, lohnt sich die Anwendung des sog. Gicht-Rechners («Gout Diagnosis Calculator», Website oder App, auch auf Deutsch). Mit dessen Hilfe werden die vorliegenden Kennzeichen (z. B. Beginn der Symptome innerhalb eines Tages, Geschlecht, Serum-Wert der Harnsäure etc.) mit einem Score bewertet und die Wahrscheinlichkeit für eine Gicht wird automatisch berechnet. «Bei hoher Wahrscheinlichkeit, dass eine Gicht vorliegt, kann der Patient vom Grundversorger sofort behandelt werden», sagte PD Dr. med. Anne-Kathrin Tausche, Dresden, am SGR-Kongress in Interlaken. «Eine Weiterweisung zum Rheumatologen ist sinnvoll, wenn die Symptome untypisch sind oder eine Gelenkpunktion notwendig ist, etwa zum Ausschluss einer septischen Arthritis.»

Akuttherapie
Zur Akuttherapie eines Gichtanfalls stehen ­folgende Massnahmen zur Verfügung3, 4:

  • Schonung des Gelenks, Kühlung
  • NSAR (Ibuprofen, Celecoxib, Diclofenac etc.)
  • Colchizin in niedriger Dosierung (0,5 mg/3-4×/d); die niedrige Dosis wirkt ebenso gut wie eine hohe Dosierung, das Risiko für Nebenwirkungen wie Diarrhoe ist aber deutlich geringer.
  • Wenn NSAR nicht indiziert sind: Steroide mit initialer Dosierung von 30 mg Prednisolon-Äquivalent, tägliche Reduktion der Dosis um 10 mg.
  • Wenn die bisher genannten Medikamente nicht wirken: Canakinumab 150 mg s. c. (einmalige Dosierung), zusammen mit dem Start einer Harnsäure-senkenden Therapie.

Die Akuttherapeutika haben keine Auswirkungen auf den Harnsäurespiegel. Längerfristig müssen also die Harnsäurewerte gesenkt werden, um weiteren Gichtanfällen vorzubeugen.

Medikamentöse Senkung der Harnsäurewerte
Als Erstlinientherapie wird der Xanthinoxidase-Inhibitor Allopurinol empfohlen, wenn dieser nicht vertragen wird, kann Febuxostat eingesetzt werden. Vergütet wird Febuxostat in der Schweiz über die Krankenkasse nur dann, wenn Allopurinol nicht eingesetzt werden kann oder nicht genügend wirkt4. Eine aktuelle Studie postuliert, dass die Therapie mit Febuxostat das kardiovaskuläre Risiko leicht erhöhen könnte5. «Momentan ist aber unklar, was diese Studienresultate wirklich bedeuten», meinte die Referentin. Kann der Harnsäurewert mit Allopurinol nicht genügend gesenkt werden, wird auf Febuxostat, Uricosurica oder eine Kombinationstherapie aus Allopurinol und Lesinurad gewechselt. Lesinurad wurde in mehreren Phase-III-Studien untersucht und von der FDA und der EMA zur Senkung von erhöhten Harnsäurewerten in Kombination mit Xanthinoxidasehemmern zugelassen.

Die Harnsäuresenkende Therapie beginnt mit einer niedrigen Dosierung und wird langsam auftitriert3, 4. Das Ziel sind Harnsäurewerte unter 360 µmol/l, bei Gichttophi Werte unter 300 µmol/l. Die Behandlung muss immer von einer Gichtanfall-Prophylaxe begleitet sein, da sonst das Risiko für einen Gichtanfall besteht4. Zur Prophylaxe verschreibt man Colchizin (0,5 mg/1-2×/d) oder niedrig dosierte NSAR resp. Steroide. Die Laborwerte (Serum-Urat, Nierenwerte) sollten initial alle zwei bis vier Wochen, danach alle drei Monate kontrolliert werden. Parallel dazu müssen auch andere allenfalls bestehende metabolische Erkrankungen behandelt werden. (ee)

Das Fazit von Dr. Tausche

  • Keine Medikamente bei asymptomatischer Hyperurikämie
  • Therapie gemäss der aktuellen Guidelines
  • Akuter Gichtanfall: NSAR, Colchizin oder Steroide
  • Senkung der Harnsäurewerte treat-to-target mit Allopurinol, Febuxostat oder– neu – Lesinurad in Kombination mit Allopurinol
  • Harnsäuresenkung initial immer mit Gichtanfall-Prophylaxe
  • Regelmässige Kontrolle der Harnsäure- und Nierenwerte

Quelle | Jahrestagung der Schweizerischen Gesellschaft für Rheumatologie (SGR), 30.-31. August 2018, Interlaken.

Bibliografie
1 Krishnan N, et al.: COPS: a sensitive and accurate tool for detecting somatic Copy Number Alterations using short-read sequence data from paired samples. Plos One 2012; 7(10): e47812.
Bruderer S, et al.: Use of diuretics and risk of incident gout: a population-based case-control study. Arthritis Rheumatol 2014; 66(1): 185-196.
Kiltz U, et al.: Evidence-based recommendations for diagnostics and treatment of gouty arthritis in the specialist sector: S2e guidelines of the German Society of Rheumatology in cooperation with the AWMF. Z Rheumatol 2017; 76(2): 118-124.
Richette P, et al.: 2016 updated EULAR evidence-­based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis 2017; 76(1): 29-42.
5 White WB, et al.: Cardiovascular Safety of Febuxostat or Allopurinol in Patients with Gout. N Engl J Med 2018 Mar 29; 378(13): 1200-1210.

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