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Die Steatosis hepatis ist eine der häufigsten Zufallsdiagnosen in der Sonografie. Unter leichter Gewichtsreduktion kommt es meist bereits nach wenigen Wochen bis Monaten zu einer deutlichen Besserung der Leberwerte und des Fibrosegrades, die Patient wie auch Arzt motivieren, das Risikoprofil weiterhin optimal einzustellen.

Liegt eine Steatose in über 5 % der Hepatozyten vor, so spricht man von einer Nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD)1. Jeder vierte Mensch weltweit ist von einer NAFLD betroffen. NAFLD ist somit die häufigste Lebererkrankung weltweit2,3. NAFLD geht mit der Pandemie der Adipositas, des Diabetes mellitus Typ 2 und des Metabolischen Syndroms einher. NAFLD ist definiert als Steatosis hepatis ohne signifikanten Alkoholkonsum oder andere Ursachen für eine sekundäre Steatose. Hierbei subsummiert man unter sekundärer Steatose die hepatischen Steatosen, die nicht auf dem Boden von Alkoholabusus oder Komponenten des metabolischen Syndroms entstehen (z. B. durch parenterale Ernährung induzierte Steatosis). Die NAFLD ist mit einer erhöhten Mortalität in der Allgemeinbevölkerung verbunden. Diese ist bedingt durch kardiovaskuläre Erkrankungen, Tumorerkrankungen und die Lebererkrankung an sich. Die nicht-alkoholische Fettleberhepatitis (NASH) ist eine histologische Diagnose und die Hauptursache der Progression einer Leberzirrhose zum hepatozellulären Karzinom (HCC) [Abb. 1]. Sie ist charakterisiert durch den histologischen Nachweis von entzündlichen Infiltraten, ballonierten Hepatozyten und einer Fibrosierung.

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Alkohol und andere Ursachen sollten ausgeschlossen werden
Bei bis zu 30 % der Patienten mit NASH sind die Transaminasen nicht erhöht4! Darunter finden sich auch zahlreiche Patienten, die bereits eine Fibrose oder Leberzirrhose ausgebildet haben4-6. Eine normale Alanin-Aminotransferase-Konzentration bedeutet somit nicht, dass keine relevante Lebererkrankung vorliegt. Die Europäischen Gesellschaften für Lebererkrankungen, Diabetes und Adipositas empfehlen daher Patienten mit Risikofaktoren für eine NAFLD (≥ 50 Jahre, Adipositas, Diabetes, Metabolisches Syndrom) auch im Falle nicht-erhöhter Leberwerte mittels Sonografie auf das Vorliegen einer NAFLD zu screenen7. Aber Achtung: Eine amerikanische Studie konnte zeigen, dass jeder 14. NAFLD-Erkrankte entgegen des üblichen Risikoprofils schlank ist und dennoch von einem kritischen Verlauf betroffen sein kann8.

Um die Diagnose einer nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung stellen zu können, sollte eine äthyltoxische sowie eine sekundäre Genese infolge anderer Lebererkrankungen ausgeschlossen werden. Eine äthyltoxische Genese ist bei einem wöchentlichen Alkoholgenuss von >140 g bei Frauen und >210 g bei Männern anzunehmen. Dies entspricht etwas mehr als 0,2 l Wein/Tag bei Frauen und etwas mehr als 0,3 l Wein/Tag bei Männern. Aktuelle Studien empfehlen aber einen weitaus geringeren Alkoholkonsum (<100 g/Woche) bis vollständigen Verzicht9, 10. Zudem sollte eine sekundäre Genese infolge hereditärer, autoimmuner oder virologischer Ursachen durch einen Hepatologen ausgeschlossen werden. Wir zeigen einen Vorschlag für einen diagnostischen und therapeutischen Algorithmus [Abb. 2].

Mit den modernen bildgebenden Möglichkeiten der nicht-invasiven Fibrosemessung (Acoustic Radiation Force Impulse [ARFI], Transiente Elastografie [TE], Supersonic Shear Imaging [SSI]) kann vielen Patienten eine Biopsie erspart werden. Allerdings haben diese eine limitierte Spezifität und Sensitivität, sodass im Falle eines klinisch diskordanten Bildes eine Leberbiopsie erwogen werden kann11.

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Gewichtsreduktion ist die effektivste Therapie
Als Erstmassnahmen sollte Patienten eine vollständige Alkoholabstinenz angeraten werden. Des Weiteren sollten potenziell hepatotoxische Medikamente abgesetzt werden. Wichtigste Massnahme ist eine Gewichtsreduktion. Erfreulicherweise kann bereits eine Gewichtsreduktion um 7-10 % zu einer Besserung der Beschwerden führen12. Eine hypokalorische Diät mit Reduktion der Tageskalorienzufuhr um 500-1000 Kalorien pro Tag ist hierbei der Schlüssel zum Erfolg1. Low Carb oder Low Fat führen zu keinen unterschiedlichen Resultaten13. Sport führt nur in Kombination mit einer hypokalorischen Diät zu einem adäquaten Gewichtsverlust1.

Bei Patienten mit Diabetes mellitus und NAFLD sollte ein Wechsel auf Insulinsensitizer erwogen werden12. Bei Patienten ohne Vor­liegen eines Diabetes mellitus oder einer Zirrhose zeigte die Einnahme von 800 IU­Vitamin E / Tag eine Besserung der NAFLD1, 7, 14. Aktuelle Studien untersuchen derzeit jeweils den Einfluss von Obeticholsäure (REGENERATE) und Elafibranor (RESOLVE-IT) auf die NASH.

Prognose
Die Prognose wird vor allem durch optimale Einstellung des kardiovaskulären Risikoprofils bestimmt. Patienten mit NAFLD zeigen bei Progression zur Fibrose eine erhöhte Mortalität15, 16. Sie sollten daher von einem Hepatologen regelmässig überwacht werden. Die häufigsten Todesursachen von Patienten mit NAFLD sind kardiovaskuläre Erkrankungen15. Kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Hyperlipidämie, arterielle Hypertonie, Hyperurikämie und Diabetes mellitus sollten daher optimal therapeutisch eingestellt werden.

Der Progress zum hepatozellulären Karzinom (HCC) findet sich nach kardiovaskulären Erkrankungen und extraintestinalen Malignomen an dritter Stelle der häufigsten Todesursachen15. Ein HCC kann auch ohne Vorliegen einer Leberzirrhose auftreten. Daher sollten regelmässig halbjährliche sonografische Kontrollen der Leber durchgeführt werden.

Autoren | Dr. med. Sophie Schlosser, Prof. Dr. med. Martina Müller-Schilling

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