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Überempfindlichkeitsreaktionen bei Arzneimitteln treten in unterschiedlicher Form auf. Sofortreaktionen sind von Spätreaktionen zu unterschieden und erfordern spezifische Behandlung. PD Dr. Dr. Wolfram Hötzenecker, Vorstand der Klinik für Dermatologie und Venerologie des Kepler Universitätsklinikums Linz (A), sprach beim Eröffnungssymposium der neuen Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie am Kantonsspital St. Gallen über die wichtigen Aspekte von Medikamentenallergien.

Die Häufigkeit von Allergien in der Bevölkerung ist weltweit zunehmend. PD Dr. Dr. Wolfram Hötzenecker, Linz, präsentierte die aktuellsten Zahlen aus der Schweiz:

  • Atemwegsallergien 25 – 30 %
  • Nahrungsmittelallergien 5 – 12%
  • Medikamentenallergien 0,5 – 2%
  • Allergien auf Insektengift 2 – 5%.

Arzneimittelüberempfindlichkeitsreaktionen sind unvorhersehbare, durch Arzneimittel hervorgerufene Reaktionen. Sie manifestieren sich entweder innerhalb von ein bis sechs Stunden nach Arzneimittelzufuhr («Sofortreaktionen») mit geringgradigen bis lebensbedrohlichen Symptomen der Anaphylaxie oder mehrere Stunden bis Tage später («Spätreaktionen») vorwiegend als Exantheme. Eine Beteiligung des Immunsystems (Allergie) ist nicht immer nachweisbar.1

Dr. Hötzenecker erwähnt in seinem Referat drei zentrale Punkte betreffend Abklärung bei einer Penicillin-Allergie. Erstens sei Vorsicht bei Provokationstestungen jeder Art geboten. Der Patient solle engmaschig und vor allem auch lange genug beobachtet werden. Zweitens sei die exakte Beschreibung und Einstufung der ursprünglichen Reaktion von grösster Bedeutung. Wobei sich immer wieder herausstelle, dass die Erinnerungen der Patienten falsch seien. Nur ca. 20 % der allergologisch Getesteten seien tatsächlich hyperreaktiv. Dr. Hötzenecker betont: «Wenn Ihnen ein Patient sagt, er habe einen Ausschlag infolge eines Penicillin-Antibiotikums gehabt, so dürfen Sie davon ausgehen, dass nur ca. 20 % dieser Patienten tatsächlich allergisch sind». Drittens rät er: «Achten Sie auf Kreuzreaktionen, wenn Ihr Patient doch ein weiteres Antibiotikum braucht. Punkt 2 gibt Ihnen eine gewisse Sicherheit, dass Sie ein Medikament trotz «allergischer Reaktion» doch wieder geben können.»

Testverfahren beim Makulopapulösen Exanthem (MPE)
Als klassischer Arzneimittelausschlag ist das makulopapulöse Exanthem (MPE) am häufigsten. Es kann sieben bis 14 Tage nach Ersteinnahme eines Medikaments auftreten. Charakteristisch ist die symmetrische Verteilung. Das vielfältige Erscheinungsbild kann Maculae, Papeln, Pusteln und Mischformen umfassen. Typische auslösende Medikamente sind zum Beispiel Antibiotika, NSAR und Antiepileptika. «Für die Kliniker ist es sehr wichtig, das MPE von schweren lebensbedrohlichen Formen der Arzneimittelreaktionen abgrenzen zu können», erklärte der Experte [Abb. 01].

Abb. 01: Diagnostischer Algorithmus

Die allergologische Abklärung bei Spättyp-Allergien braucht oft viel Zeit. Welche Substanzen hat der Patient eingenommen? Auch Augentropfen und Topika sind zu erfragen. Wann genau erfolgte die Einnahme, gab es ein zeitliches Fenster? Desgleichen spielt die Häufigkeit der Einnahme eine Rolle. Erst wenn dieser Fragenkatalog genau abgeklärt wurde, können Überlegungen zu Tests angestellt werden.

In Frage kommen Haut- und In-vitro-Testungen. Bei Provokationstestungen istimmer Vorsicht geboten. Als Beispiel für die Überschätzung der Häufigkeit stellte Dr. Hötzenecker die Daten einer Studie mit 200 Patienten mit Verdacht auf Spättyp-Allergie auf Amoxicillin vor. Im Hauttest waren nur neun positiv. Bei 177 Patienten wurde ein oraler Provokationstest durchgeführt, wobei 17 bestätigt wurden.2

Wann sollte man testen? Ein Epikutantest ist frühestens nach vier bis sechs Wochen und nach erfolgter Abheilung der Primäreffloreszenzen sinnvoll. Die Sensitivität ist mit 40 – 50 % für Betalaktame jedoch gering, sodass oftmals eine Provokationstestung notwendig wird.

Provokationstests sind angezeigt, wenn der Auslöser einer Arzneimittelüberempfindlichkeit durch Anamnese, Hauttest und In-vitro-Untersuchungen nicht mit hinreichender Sicherheit identifiziert werden kann und der Nutzen des Informationsgewinns das Risiko übersteigt. Eingesetzt wird entweder das Verum oder ein Ausweichpräparat. Wichtig ist auch die Frage, wie lange man testet. Darüber herrscht unter Experten noch Uneinigkeit (1 – 7 Tage). «Ein Vormittag in der Praxis reicht auf jeden Fall in den meisten Fällen nicht aus», verdeutlichte Dr. Hötzenecker.

NSAID-Unverträglichkeit
Was darf der Arzt noch verschreiben und auf welche Kreuzreaktion ist zu achten? Dr. Antonio Romano testete 214 Patienten mit gesicherter Spättypreaktion auf Aminopenicilline mittels Hauttest auf Alternativen. 40 waren auch auf Cefaclor, Cephalexin und Cefadroxil positiv. Bei den Cephalosporinen der 2. Generation zeigte sich keine Reaktion, da diese keine Aminobenzyl-Seitenkette haben.3

Am Ende seiner Ausführungen ging PD Dr. Hötzenecker noch auf die Problematik der NSAID-Unverträglichkeit ein. Dieses im klinischen Alltag häufige Problem wurde in einer Studie mit 398 Patienten mit NSAID-Unverträglichkeit untersucht. In den Ausweichtestungen schnitt Paracetamol vor Celecoxib und Lornoxicam am besten ab. Dr. Hötzenecker schloss mit dem Fazit: «Sie können Paracetamol aufgrund der Ergebnisse dieser Untersuchung bei dringendem Bedarf auch ohne Testungen bis zu einer Dosis von 1 Gramm geben. Die Wahrscheinlichkeit einer Unverträglichkeitsreaktion beträgt jedoch nach wie vor ca. 10 %.»

Quelle | Eröffnungssymposium der Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie am Kantonsspital St. Gallen. 3. Mai 2018.

Bibliografie

1 Brockow K, et al.: Guideline for the diagnosis of drug hypersensitivity reactions: S2K-Guideline of the German Society for Allergology and Clinical Immunology (DGAKI) and the German Dermatological Society (DDG) in collaboration with the Association of German Allergologists (AeDA), the German Society for Pediatric Allergology and Environmental Medicine (GPA), the German Contact Dermatitis Research Group (DKG), the Swiss Society for Allergy and Immunology (SGAI), the Austrian Society for Allergology and Immunology (ÖGAI), the German Academy of Allergology and Environmental Medicine (DAAU), the German Center for Documentation of Severe Skin Reactions and the German Federal Institute for Drugs and Medical Products (BfArM). Allergo J Int 2015; 24(3): 94 – 105.

2 Mori F, et al.: Amoxicillin allergy in children: five-day drug provocation test in the diagnosis of nonimmediate reactions. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015; 3(3): 375 – 380.

3 Romano A, et al.: Cross-reactivity and tolerability of aztreonam and cephalosporins in subjects with a T cell-mediated hypersensitivity to penicillins. J Allergy Clin Immunol. 2016; 138(1):179 – 186.

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