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Im Idealfall führt das Mammographie-Screening zur vermehrten Detektion von kleinen Tumoren, die erfolgreich behandelt werden können. Doch wie sieht die Realität aus? In einer Studie gehen die Autoren davon aus, dass das Problem der Überdiagnose vermutlich grösser ist als vermutet.

Das Ziel des Mammographie-Screenings besteht darin, möglichst kleine Tumore zu erkennen. Ein effektives Screening sollte daher dazu führen, dass zunächst mehr kleine Tumoren diagnostiziert werden, gefolgt von weniger grossen Tumoren im Lauf der Zeit. Um ein möglichst realistisches Bild von der Effektivität des Mammakarzinom-Screenings zu bekommen, analysierten Forscher in den USA repräsentative Daten des nationalen Krebsregisters SEER aus den Jahren 1975 bis 2012. Die grössenspezifische Krebsfall-Todesrate wurde für zwei Zeiträume berechnet: eine Baseline-Periode vor der Implementierung der Screening-Mammographie (1975–1979) und die Periode der letzten Jahre, für die zehn Jahre Follow-up-Daten verfügbar waren (2000–2002).

Die Einführung des Screenings erhöhte den Anteil detektierter kleiner Tumore (invasive Tumore <2 cm sowie In-situ-Karzinome) von 36 auf 68%. Der Anteil an identifizierten grossen Tumoren (invasive Tumoren ≥2 cm) sank im Zuge des Screenings von 64 auf 32%. Dieser Trend war aber weniger das Ergebnis davon, dass die Inzidenz von grossen Tumoren abnahm (nach dem Aufkommen des Screenings 30 weniger pro 100'000 Frauen als vor dem Screening), sondern darauf zurückzuführen, dass erheblich mehr kleine Tumoren entdeckt wurden (nach dem Aufkommen des Screenings 162 mehr pro 100'000 Frauen als vor dem Screening).

Unter der Annahme, dass die Inzidenz von Brustkrebs während des Beobachtungszeitraums stabil blieb, konnte das Screening also in 30 Fällen pro 100'000 Frauen verhindern, dass ein kleiner Tumor zu einem grossen heranwuchs. Die übrigen 132 entdeckten kleinen Tumore hätten jedoch nicht zu klinischen Symptomen geführt und müssen daher als Überdiagnosen gelten. Die seit dem Screening beobachtete Abnahme der Brustkrebs-Mortalität geht aus Sicht der Autoren eher auf die Fortschritte in der Brustkrebstherapie zurück als auf das Screening. (red.)

Quelle:
Welch HG, et al.: Breast-cancer tumor size, overdiagnosis, and mammography screening effectiveness. N Engl J Med 2017; 375(15): 1438-1447.

Kommentar von PD Dr. med. Thomas Ruhstaller, Brustzentrum St. Gallen

Diese Daten zeigen, dass nicht jeder kleine Tumor, der im Screening entdeckt wird, auch zum Tod der Frau führen würde. Das ist keine neue Erkenntnis. Bei jeder Art von Krebs, den wir entfernen, wissen wir nicht, ob er ohne Behandlung zum Tod geführt hätte. Nur wissen wir nicht aufgrund des Röntgens, welcher Tumor sich aggressiv verhalten wird und welcher nicht, darum werden alle entfernt. Hier wird dies aber als «Überbehandlung» beziffert und zu Ungunsten eines Mammographie-Screenings angeführt. Auch bei den grössten Kritikern des Screenings ist die Reduktion der Sterblichkeit durch das Screening aber unbestritten. Auch unbestritten ist, dass die adjuvanten Therapien nach der Operation seit den 70er Jahren grosse Fortschritte gemacht haben und die Sterblichkeit ebenfalls stark reduzieren konnten.

Tatsächlich werden mehr kleine, nicht immer aggressive Tumoren mit dem Screening diagnostiziert. Hier ist es wichtig, dass wir das Ausmass der Überdiagnosen durch rigorose Qualitätskontrollen möglichst klein halten und dass wir diese weniger gefährlichen Tumoren nach der Entfernung nur minimal zusätzlich behandeln, denn oft ist keine Bestrahlung und Chemotherapie beziehungsweise Anti-Hormontherapie nötig. Hier können wir wirklich «Überbehandlung» verhindern, da die Prognose mit alleiniger Operation auch ohne diese Therapien oft exzellent ist.

Bei der Diskussion für oder gegen ein Screening wird oft nur über die Reduktion der Sterblichkeit gesprochen. Das Verhindern von grösseren Operationen (inklusive Brustentfernung mit oder ohne plastischen Eingriff) und der Verzicht auf Chemotherapie beziehungsweise Antihormontherapie und Bestrahlung der Restbrust bei diesen durch das Screening entdeckten, meist noch kleinen Tumoren verhindern eben auch sehr viel Leid und Nebenwirkungen. Dies im Gegensatz zu den ausserhalb des Screenings später entdeckten, meist grösseren Tumoren, auch wenn wir viele der betroffenen Frauen durch die Zusatztherapien trotzdem noch heilen können. Nur kontrollierte Mammographie-Screening-Programme stellen die Qualität sicher und tragen zum notwendigen Fortschritt bei, die kleinen Tumore auch genügend, aber nicht übermässig zu behandeln.

PD Dr. med. Thomas Ruhstaller, Stv. Chefarzt, Brustzentrum St. Gallen, Leitender Arzt Klinik für Onkologie/Hämatologie, Kantonsspital St. Gallen

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