Schwindel ist ein weit gefasster Begriff. «Gemäss neurologischer Definition ist Schwindel der Eindruck von Bewegung, obwohl diese nicht stattfindet», führte PD Dr. med. Christoph Schankin vom Universitätsklinikum Bern ins Thema seines Vortrages ein. Dr. Schankin betonte, dass Schwindel weder präsynkopal noch mit Schummrigkeit oder Schwarzwerden gleichzusetzen ist, sondern durch eine gestörte Wahrnehmung verschiedener Sinnesorgane gekennzeichnet ist. «Liefern Gleichgewichtsorgan im Innenohr, visueller Eindruck und die Propriozeption unterschiedliche Informationen, tritt als Folge davon Schwindel auf.» Der Hausarzt ist die erste Anlaufstelle. Für die Diagnosestellung führt der Allgemeinmediziner eine Triage durch. «Handelt es sich bei den Beschwerden um den Eindruck von Bewegung, liegt echter Schwindel vor.» Die Behandlung eines peripher-vestibulären Schwindels erfolgt durch einen Hausarzt oder HNO-Arzt. «Ist die Verarbeitung der Informationen der Gleichgewichtsorgane im Bereich des Gehirns gestört, liegt ein zentral-vestibulärer Schwindel vor, der von einem Neurologen therapiert wird.»

Dynamik und Auslöser berücksichtigen

Schwindel kann sich sowohl in der Wahrnehmung von Scheinbewegungen äussern als auch in einer Störung der Funktion der Augenmuskulatur sowie in der Fallneigung und in Übelkeit und Erbrechen. Für die Anamnese ist die Dynamik des Schwindels entscheidend. Gemäss Dr. Schankin sollte der Hausarzt dem Patienten folgende Fragen stellen:

  • Seit wann besteht der Schwindel?
  • Handelt es sich um Dauerschwindel oder eine bzw. wiederholte Schwindel-Attacke(n)?
  • Wie lange dauert die einzelne Attacke?
  • Was sind die Auslöser der Attacke?
  • Was sind die Begleitsymptome?
Symptomkategorien

Neurologen unterscheiden den Attackenschwindel vom Dauerschwindel. Der Attackenschwindel lässt sich in verschiedene Schwindelarten einteilen: Handelt es sich um einen lage- bzw. lagerungsabhängigen Schwindel, also ein positionsabhängiges vestibuläres Syndrom (PVS), könnte ein paroxysmaler Lagerungsschwindel vorliegen, der Sekunden bis Minuten anhält. Beim episodischen vestibulären Syndrom (EPS) unterscheidet man anfallsartigen (Sekunden bis Minuten dauernd) und spontan rezidivierende Formen (Minuten bis Stunden anhaltend). Das akute vestibuläre Syndrom (AVS) liegt bei einem persistierenden Schwindel vor, der Stunden bis Tage andauern kann. Eine dauerhafte posturale Instabilität fällt unter die Symptomkategorie Dauerschwindel.

Diagnosestellung nach Syndromen

Episodisches vestibuläres Syndrom: Tritt der Schwindel anfallsartig auf und dauert nur Sekunden bis Minuten, liegt wahrscheinlich eine Vestibularisparoxysmie vor. Bei spontan rezidivierenden Episoden längerer Dauer kann es sich um Morbus Menière, die vestibuläre Migräne und in seltenen Fällen um eine episodische Ataxie handeln. Für eine Differenzialdiagnose sollte der Hausarzt auf Begleitsymptome achten wie Hörstörung beim Morbus Menière oder Lichtempfindlichkeit/Ruhebedürfnis bei der vestibulären Migräne.

Positionsabhängiges vestibuläres Syndrom: Der gutartige Lagerungsschwindel wird bei einer Lageveränderung gegenüber der Schwerkraft ausgelöst, zum Beispiel durch Umdrehen, Aufrichten im Bett, Hinlegen und Bücken, und dauert einige Sekunden an. Bei Verdacht auf PVS führt der behandelnde Arzt eine Lagerungsprobe als Provokationsmanöver durch, um den Schwindel gezielt hervorzurufen. Der Patient sitzt auf einer Liege, dabei sollte der Kopf sich relativ zu den Schultern um 45 Grad auf eine Seite drehen, zum Beispiel nach links. Der Arzt legt den Patienten mit dem Oberkörper schnell auf die andere, dann rechte Seite, der Kopf sollte relativ zu den Schultern nach links zeigen. Liegt ein gutartiger Lagerungsschwindel vor, dann kommt es begleitend zu einem typischen Nystagmus, einer unkontrolliert rhythmischen Bewegung der Augen. Dr. Schankin empfiehlt, den Nystagmus mit einer Frenzelbrille zu untersuchen. «Die Unterscheidung zwischen gutartigem und zentralem Lagerungsschwindel ist schwierig», betonte er. «Ist der Attackenverlauf variabel und tritt plötzlich auf, kann die Ursache in einer Läsion des Hirnstammes liegen.» Für eine Diagnose ist dann eine neurologische Untersuchung mit bildgebenden Verfahren notwendig.

Akutes vestibuläres Syndrom: Bei einem akuten, vestibulären Syndrom mit Schwindel, Nystagmus, Übelkeit und Gleichgewichtsstörung kann mit folgenden vier klinischen Untersuchungen eine periphere Ursache (Neuritis vestibularis) von einer zentralen Ursache des Schwindels (Hirnstamminfarkt) unterschieden werden: Kopfimpulstests (erste Untersuchung: head impulse Test: H.I.), Nystagmus (zweite Untersuchung N.) und Vertikale Divergenz/Skew-Deviation (dritte Untersuchung test of skew T.S.). Bei einem zentral vestibulären Schwindel gibt diese H.I.N.T.S.-Untersuchung weiteren Aufschluss darüber, ob ein Schlaganfall vorliegt. Die Abkürzung H.I.N.T.S. steht für die drei o.g. Untersuchungen. «H.I.N.T.S. hat eine Sensitivität von 100% und eine Spezifität von 96%, einen Schlaganfall zu diagnostizieren und eignet sich daher teilweise besser als ein MRI», betonte der Experte.

Bilaterale Vestibulopathie: Einem Dauerschwindel kann eine bilaterale Vestibulopathie zugrunde liegen. Dabei werden beide Gleichgewichtsorgane zunehmend schlechter. Es finden sich Schwankschwindel bei Bewegung und in Dunkelheit sowie Sehstörungen beim Gehen (Oszillopsien). Diese Erkrankung ist zum Teil auch progredient oder entsteht bei Einnahme ototoxischer Medikamente (Aminoglykoside) sowie beim bilateralem M. Menière oder Meningitis.

Phobischer Schwankschwindel: Der phobische Schwankschwindel ist der zweithäufigste Schwindel. Dabei handelt es sich um einen fluktuierenden Dauerschwindel mit teilweise Benommenheit. Die Exazerbation ist situationsabhängig und kann durch Angst oder eine Menschenansammlung ausgelöst werden und bessert sich durch Sport und nach leichtem Alkoholkonsum.

Therapien des Attacken- und Dauerschwindels

Bei gutartigem Lagerungsschwindel helfen o.g. Lagerungsübungen, die der Patient dreimal täglich ausführen sollte. Symptomatische Formen therapiert der Neurologe ursächlich, wenn sie vaskulär (Schlaganfall) oder entzündlich (MS) sind. «Eine Vestibularisparoxysmie wird in der Regel mit Antiepileptika wie Carbamazepin, Valproat oder Phenytoin therapiert, in manchen Fällen auch operativ.» Bei einer vestibulären Migräne mit Attacken empfiehlt Dr. Schankin eine Migräneprophylaxe (Topiramat, Valpraot, Betablocker) oder eine Attackentherapie mit ASS 1 g. M. Menière behandelt meist der HNO-Arzt symptomatisch zum Beispiel mit Dimenhydrinat 50 mg bis 4x tgl. und (selten und nur kurz) Benzodiazepinen, Betahistin (H1-Agonist, H3 Antagonist) bis 3x48 mg/d oder mit einer transtympanalen Instillation von Aminoglykosiden oder Steroiden. Eine Neuritis vestibularis wird symptomatisch mit Steroiden therapiert, zum Beispiel mit Methylprednisolon 100 mg/d ausschleichend. Liegen eine bilaterale Vestibulopathie oder ein phobischer Schwankschwindel vor, empfiehlt Dr. Schankin ein Gang- und Gleichgewichtstraining zur Förderung der visuellen und sensomotorischen Kompensation.

Fazit

Schwindel ist etwas anderes als Benommenheit. Es ist der Eindruck von Bewegung, obwohl diese nicht stattfindet. Schwindel entsteht im HNO- oder Neurologie-Bereich. Wichtig ist es, den Zeitverlauf und die Triggerfaktoren einzuordnen. Dabei helfen schwindelspezifische Untersuchungen wie zum Beispiel die Lagerungsprobe, der Test auf Skew-Deviation, der Kopfimpulstest sowie die Prüfung des Spontannystagmus und der Okulomotorik. Hilfreich ist insbesondere die die H.I.N.T.S.-Untersuchung.

von Athena Tsatsamba Welsch

Quelle: Vortrag «Schwindel in der Praxis», Forum für Medizinische Fortbildung, Innere Medizin, Update Refresher, 22. November 2016, Technopark Zürich.

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