Seit 7 Jahren führt Dr. Andrea Rosemann die MediS-Gemeinschaftspraxis mit 6 Haus- und Spezialärzten im Schauspielhaus.

Regina Scharf im Gespräch mit... Dr. med. Andrea Rosemann

Der Name «Rosemann» lässt aufhorchen. Doch bei uns geht es um die Kardiologin und Angiologin Andrea Rosemann, die ihrem Gatten und Inhaber des Lehrstuhls für Hausarztmedizin vor rund neun Jahren nach Zürich gefolgt ist und mittlerweile im Zürcher Schauspielhaus die MediS-Praxis leitet. Mit einem kleinen Pensum zusätzlich am Institut für Hausarztmedizin tätig, erstellt sie dort in Kooperation mit dem MediX-Ärztenetzwerk die MediX-Guidelines im Bereich Kardiologie und Angiologie. Wir sprachen mit ihr über die Vor- und Nachteile sowie offene Fragen bei der Anwendung direkter oraler Antikoagulantien in der Hausarztpraxis.

PraxisDepesche (PD): Frau Dr. Rosemann, Sie sind die Autorin der MediX Guideline «Direkte orale Antikoagulantien (DOAK)».1 Empfehlungen für die Behandlung mit DOAKs gibt es bereits von Fachgesellschaften, beispielsweise der ESC. Waren diese nicht ausreichend?
Dr. med. Andrea Rosemann (AR): Allein die ESC Guideline (GL) zum Vorhofflimmern umfasst 90 Seiten, die AWMF Guideline zur Thromboseprophylaxe 86 Seiten und die ACCP Guideline zur venösen Thromboembolie (VTE) knapp 40 Seiten. Man kann von keinem Hausarzt erwarten, dass er diese GLs im Detail kennt. Zudem adressieren die genannten GLs eher das spezialärztliche Setting und sind nicht an die Situation in der Schweiz adaptiert. Die mediX-Guidelines sind ein Resümee der verschiedenen Empfehlungen und stellen eine effiziente Informationsquelle in der Sprechstunde dar.

PD: Die Ergebnisse randomisierter kontrollierter Studien bilden den Patienten in der internistischen Allgemeinarztpraxis häufig zu wenig ab und sind im Alltag oft nicht hilfreich. Welches sind wichtige Fragen/Situationen im Umgang mit den DOAKs, die unbeantwortet sind?
AR: Ich glaube, wir sind uns alle einig darin, dass sich die 4 DOAKs Apixaban, Dabigatran, Edoxaba und Rivaroxaban in den grossen randomisierten kontrollierten Studien (RCT) ARISTOTLE, RE-LY, ENGAGE AF-TIMI 48 und ROCKET AF gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA) als mindestens gleichwertig bis überlegen bezüglich Schlaganfall und systemischer Embolie erwiesen haben. Die älteren, komorbiden Personen, die wir täglich in der Praxis behandeln, wurden in den Studien allerdings oft ausgeschlossen oder stellten nur eine kleine Subgruppe dar. Die Resultate der RCTs werden zwar zunehmend durch «Real World»-Register und Studien komplementiert. Diese können aber nicht zur Beantwortung von Fragen, die nicht in randomisierten klinischen Studien untersucht worden sind, herangezogen werden. Bei praktisch allen GLs stellt sich daher für den Hausarzt die Frage: Sind die Empfehlungen auf die konkrete Behandlungssituation übertragbar? Diese Adaptation ist die eigentliche ärztliche Kunst.

PD: Wie gehen Sie speziell im MediX-Netzwerk mit diesen Situationen um?
AR: Dem Netzwerk sind über 250 Allgemeinmediziner und Spezialisten angeschlossen. Wir reflektieren in Qualitätszirkeln diese Problematik eingehend und diskutieren anhand konkreter Patientenfälle, inwiefern die GLs anzuwenden sind oder adaptiert werden müssen. Das Ziel ist immer, ein optimales Nutzen- / Risikoprofil für den individuellen Patienten zu erarbeiten.

PD: In der Schweiz sind der direkte Thrombin-Inhibitor Dabigatran und die direkten Faktor Xa-Inhibitoren Rivaroxaban, Apixaban und Edoxaban zugelassen. Welche Kriterien sind für Sie bei der Wahl der Substanz entscheidend?
AR: Das primäre Kriterium zur Selektion sind die Indikationen, für die das jeweilige Präparat zugelassen ist, gefolgt von der Effektivität und Sicherheit der Substanz. Da es keine Studien zum Vergleich der DOAKs untereinander gibt, kann man keines der Präparate speziell empfehlen. Eine gewisse Orientierung bieten die Real-World-Daten, beispielsweise die retrospektive amerikanische Datenbankanalyse von Yoa et al. welche die Wirksamkeit und Sicherheit von Dabigatran, Rivaroxaban und Apixaban jeweils im Vergleich zu Warfarin bei nicht valvulärem Vorhofflimmern untersucht.2 Das günstigste Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil bei dieser Analyse zeigte sich unter Apixaban versus Warfarin. Zu einem vergleichbaren Ergebnis kam auch die deutsche CARBOS-Studie, eine retrospektive Datenbankanalyse zur Sicherheit von DOAKs im Praxisalltag.3 Die Wahl des DOAK sollte zudem auf die individuellen Patientenbedürfnisse, darunter die Komorbiditäten, beispielsweise eine chronische Nierenerkrankung (CKD), und die Begleitmedikation abgestimmt sein.

PD: Die ESC gibt den DOAKs in der Schlaganfallprophylaxe bei nicht valvulärem VHF heute den Vorzug gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA). Welche Vorteile hat die Behandlung mit DOAKs im Vergleich zu VKA in der Allgemeinarztpraxis, was sind Nachteile?
AR: Zu den Vorteilen gehört die feste Dosis, bei der sich das Therapiemonitoring auf die gelegentliche Kontrolle der Nierenwerte reduziert. Ganz wichtig sind auch die im Vergleich zu VKA wesentlich selteneren Medikamenten- und fehlenden Nahrungsmittelinteraktionen. Aufgrund des raschen Beginns (innerhalb von 2 – 4 Stunden) und Ende der Wirkung nach dem Absetzen, ist die DOAK-Behandlung gut steuerbar. Dies ist bei Patienten von Vorteil, bei denen die Behandlung aufgrund häufigerer Interventionen unterbrochen werden muss. Zudem entfällt unter den DOAKs anders als unter VKA das periinterventionelle Bridging. Die Nachteile reduzieren sich in meinen Augen fast ausschliesslich auf den Preis. Wie eine Untersuchung gezeigt hat, belaufen sich die jährlichen Kosten der VKA-Behandlung inkl. einer Arztkonsultation pro Monat auf ca. 700 Franken. Die reinen Medikamentenkosten für die DOAK-Behandlung zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern sind beinahe doppelt so hoch.

PD: Wie haben die DOAKs die Behandlung der venösen Thromboembolie (VTE) verändert?
AR: Aufgrund der Studiendaten werden DOAKs heute bevorzugt für die Behandlung der VTE eingesetzt (dazu siehe auch MediX-Guidelines VTE).4 Verglichen mit der oftmals langwierigen Einstellung mit Phenprocoumon und der initialen Begleittherapie mit niedermolekularem Heparin (NMH), ist die DOAK-Behandlung eine effiziente, sichere sowie für Arzt und Patient gleichermassen bequeme Alternative. Zu beachten ist, dass bei Dabigatran und Edoxaban ebenfalls eine Initial-Therapie mit NMH über mind. fünf Tage erforderlich ist, bevor die Therapie in der jeweiligen Erhaltungsdosis erfolgt. Bei Apixaban und Rivaroxaban startet man direkt mit dem DOAK in einer erhöhten Loading-Dosis und führt die Behandlung dann mit einer Erhaltungsdosis fort.

PD: Eine der grossen Fragen war immer, wie lange Patienten nach einer VTE antikoaguliert werden sollten, um Rezidive zu verhindern. Hat sich angesichts der Studien zur verlängerten Therapie mit DOAK etwas an der Behandlungsdauer geändert?
AR: Die in der Regel bei VTE empfohlene Behandlungsdauer liegt bei drei bis sechs Monaten, unabhängig davon, ob ein DOAK oder Marcoumar eingesetzt wird. Wie wir wissen, nimmt im Anschluss an die antikoagulatorische Behandlung das Risiko einer erneuten VTE zu: die Rezidivrate liegt bei ca. 10 %. Die kürzlich publizierten Ergebnisse der EINSTEIN-CHOICE-Studie haben gezeigt, dass das Risiko eines VTE-Rezidivs während der zusätzlichen Behandlungsedauer von zwölf Monaten mit Rivaroxaban (10 mg oder 20 mg auf 1,2 % bzw. 1,5 %) im Vergleich zu Acetylsalicylsäure (100 mg mit 4,4 %) signifikant reduziert werden konnte – bei vergleichbaren Blutungsereignissen. Das Problem ist aber, dass das Rezidivrisiko auch nach der verlängerten Behandlung zunimmt. Wir verschieben also lediglich den Zeitpunkt nach hinten. Es ist auch darauf hinzuweisen, dass Acetylsalicylsäure aufgrund des Blutungsrisikos und dem vergleichbar geringem Nutzen nicht zur verlängerten VTE-Prophylaxe eingesetzt werden sollte.

PD: Bei welchen Patienten geben Sie den VKA nach wie vor den Vorzug?
AR: Ein jahrelang gut mit VKA eingestellter Patient (z. B. TTR > 75 %) sollte nicht umgestellt werden. Weiterhin Mittel der Wahl sind die VKA bei künstlichem Herzklappenersatz sowie bei moderater bis schwerer Mitralklappenstenose und bei schwerer CKD mit einer renalen Clearance < 30 ml / min. Bei Bedenken bezüglich der Patienten-Compliance ist von einer Therapieumstellung ebenfalls abzuraten. Das Auslassen einzelner Tabletten kann zu einem raschen Anstieg des Embolierisikos führen. Gerade bei polymorbiden oder schwer führbaren Patienten garantieren regelmässige Kontrollen, dass Komplikationen und Komorbiditäten frühzeitig erfasst werden.

PD: Mit Idarucizumab ist ein spezifisches Antidot gegen Dabigatran in der Schweiz erhältlich, ein weiteres wird bald folgen. Inwiefern beeinflusst das Vorhandensein eines Antidots Ihre DOAK-Wahl?
AR: Das Vorhandensein eines Antidots spielt im Entscheidungsprozess für ein spezielles DOAK im Praxisalltag eineuntergeordnete Rolle, da dank der kurzen HWZ die antikoagulatorische Wirkung ähnlich rasch wie unter NMH abnimmt (16 – 24 Std.). Die Bevorratung eines Antidots ausserhalb von Zentren ist nicht nötig, da sich der Einsatz auf nicht kontrollierbare oder lebensbedrohliche Blutungen und auf Patienten, die notfallmässig operiert werden müssen, beschränkt. Ein Gegenmittel zur Verfügung zu haben, trägt zur Beruhigung bei. Der beste Weg, schwere Blutungen zu verhindern ist aber, diese durch Kontrolle von Blutungsrisiken, beispielsweise eine optimierte Hypertonie-Einstellung, zu verhindern.

Bibliografie:
1 Rosemann A: Neue/direkte orale Antikoagulantien (05/2015). Wichtiger Hinweis: die Guideline ist zurzeit in Überarbeitung. www.medix.ch/Guidelines
2 Yao X, et al.: Effectiveness and safety of Dabigatran, Rivaroxaban, and Apixaban versus Warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. J Am Heart Assoc 2016; 5(6).
3 Hohnloser SH, et al.: Comparative risk of major bleeding with new oral anticoagulants (NOACs) and phenprocoumon in patients with atrial fibrillation: a post-marketing surveillance study. Clin Res Cardiol 2017 Mar 14. [Epub ahead of print]
4 Rosemann A: Guideline Thromboembolie (02/2017). www.medix.ch/Guidelines

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