PD Dr. Christian Clarenbach, Klinik für Pneumologie, UniversitätsSpital Zürich

Ca. 10-12 % der Kinder und 2-6 % der Erwachsenen sind den SAPALDIA-Daten zufolge in der Schweiz von Asthma bronchiale betroffen. Patienten mit Asthma werden primär von Kinder- und Hausärzten diagnostiziert und ambulant therapiert. Worauf der Pneumologe bei gezielten Fragestellungen achtet und was er sich von Hausärzten wünscht, fasste Dr. Christian F. Clarenbach vom USZ bei den Medidays zusammen.


Erste Anlaufstelle für Patienten mit Atemwegsbeschwerden sind meist Hausärzte. Akute Infekte, COPD und Asthma sind häufige Diagnosen. «Asthma ist eine heterogene Erkrankung charakterisiert durch eine chronische Entzündung der Atemwege. <Wheezing>, Dyspnoe, thorakales Engegefühl, Husten und die Atemflusslimitation sind variabel», so die aktuelle Definition in den GINA-Guidelines.1 Wenn es bei einem «Asthmapatienten» Probleme gebe, er auf die Therapie nicht ausreichend anspricht, so könne das an mehreren Faktoren liegen, erläuterte der Pneumologe Dr. Christian F. Clarenbach und riet dazu, als erstes die Diagnose zu hinterfragen.

Primäre Diagnose

Rund 30 % der Erwachsenen mit ärztlich diagnostiziertem Asthma haben nach genauer Diagnostik mittels Spirometrie, Peak-Flow, Bronchoprovokation und ggf. Auslassversuchen der Medikamente kein Asthma. Symptome und Variabilität der Atemwegsobstruktion sind entscheidend für die Diagnose. Wer seine Verdachtsdiagnose Asthma bronchiale mit einem objektiven Test wie der Spirometrie bestätigt bekommt, sei auf der sicheren Seite, argumentierte Dr. Clarenbach. Mit der Peak-expiratory-flow-(PEF-)Messung wird die höchste Strömungsgeschwindigkeit während forcierter Ausatmung ermittelt, die vom Atemwegswiderstand abhängt. Da die Obstruktion beim Asthma sehr variabel ist, zeigt auch der PEF-Wert deutliche Schwankungen. Die PEF-Variabilität erlaubt eine einfache Asthma-Diagnostik und Beurteilung des Therapieverlaufs. Liegt die Tagesvariabilität > 20 %, spricht dies für ein Asthma, ebenso eine Verbesserung des PEF um > 60 l / min oder um ≥ 20 % des Ausgangswerts nach Inhalation eines kurz wirksamen Beta-Agonisten. Die bronchiale Hyperreaktivität – ein typisches Asthma-Merkmal – wird meist mithilfe eines Metacholin-Provokationstests untersucht. Falls schon bei geringer Metacholin Dosierung eine Bronchokonstriktion auftritt (FEV1-Abfall um > 20 % des Ausgangswerts), liegt ein hyperreaktives Bronchialsystem vor. Allerdings fällt der Test bei etwa einem Drittel der Nichtasthmatiker falsch positiv aus. Bei einem negativen Bronchoprovokationstest ist dagegen ein Asthma höchst unwahrscheinlich. Ergibt die Anamnese Hinweise auf Allergien, sollten ein Prick-Test und eventuell auch eine serologische Untersuchung zum Nachweis spezifischer IgE-Antikörper erfolgen. Asthma Phänotypen sind Allergisches Asthma, (hyper-)eosinophiles Asthma, neutrophiles Asthma und Übergangsformen zur COPD (Asthma-COPD Overlap-Syndorm: ACOS). Asthma-Mimics Die Liste alternativer Erkrankungen, die Asthma-Symptome imitieren können, umfasst neben der COPD Kehlkopfaffektionen wie die vocal cord dysfunction und strukturelle oder funktionelle Bronchial-Affektionen. Da Allergien die häufigste Ursache des Asthmas im Kindes- und Jugendalter darstellen und auch bei Erwachsenen häufig sind, können ein Prick-Hauttest bzw. serologische Tests weiterführen, führte Dr. Clarenbach aus.

Symptomkontrolle

Beim allergischen Asthma bilden Allergenkarenz und Immuntherapie die Basis. Bei schwerem Verlauf kann der IgE-Antikörper Omalizumab zum Einsatz kommen. Bei eosinophilem Asthma wirken hochdosierte inhalative Kortikosteroide wie z. B. Ciclesonid oder es kann seit diesem Jahr der Anti-IL5-Antikörper Mepolizumab für Erwachsene mit schwerem eosinophilen Asthma und mindestens zwei Exazerbationen pro Jahr trotz Steroidregimen und hohen Eosinophilenzahlen im Blut zum Einsatz kommen. Als ein empfehlenswertes Tool für die Symptomkontrolle empfahl der Pneumologe den Hausärzten den Test der Website www.asthmacontroltest.com mit dem Patienten durchzuführen, eine Untersuchung der Lungenfunktion sei dann meist nicht nötig. Zudem sei es hilfreich, wenn der Patient einen Aktionsplan erhält, der ihm zum Beispiel mit den Ampelfarben aufzeigt, welche Massnahmen er wann ergreifen sollte (Basistherapie, Bedarfstherapie). «Der Patient lernt so, sich selbst einzuschätzen, hat Empfehlungen für therapeutische Schritte und fühlt sich sicherer», erläuterte der Experte. Als Ursachen für eine schlechte Symptomkontrolle führte Dr. Clarenbach in Anlehnung an Haughney et al. eine falsche Diagnose, schlechte Compliance, falsche Inhalationstechnik, Rhinitis, Rauchen, inadäqute Therapie und Vorliegen eines anderen Phänotyps an.2 Liege es an einer falschen Inhaliertechnik, so könne ein Wechsel des Device zu einer Verbesserung führen. Alle Hersteller bieten Schulungs- und Infomaterial an und Placebo-Devices, mit denen geübt werden kann. Kombinationspräparate haben den Vorteil, dass die applizierten langwirksamen Beta2-Sympathikomimetika nicht als Monotherapie, sondern immer gleichzeitig mit einem inhalativen Steroid angewendet werden, was den aktuellen Gina-Guidelines entspricht.

Exazerbation

Risikofaktoren für eine Exazerbation sind unkontrolliertes Asthma, mehr als eine Exazerbation im letzten Jahr, niedriges FEV1, inkorrekte Inhalation, Rauchen, Adipositas, Schwangerschaft, Bluteosinophilie. Hinweise für einen Asthma Notfall sind Atemnot in Ruhe, Sprechdyspnoe, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, Agitation und ein Peak-Flow unter 60 % des Normalen. Omalizumab ist eine Option bei IgE vermitteltem allergischem Asthma das trotz konsequenter inhalativer Therapie mit Steroiden und langwirksamen Betamimetika nicht kontrollierbar ist, es bindet IgE. Geht es trotz aller Massnahmen nicht besser, kann ein Spezialist (ORL, Pneumologe, Kardiologe, psychologisches Konsil, Schlafmediziner) möglicherweise weiterhelfen.

Dr. med. Susanne Schelosky

Quelle:
Symposium «Asthmatherapie aktuell – Was muss der Hausarzt beachten?», Vortrag von PD Dr. Christian Clarenbach, Klinik für Pneumologie, UniversitätsSpital Zürich an den Medidays in Zürich. Veranstalter: Mundipharma Medical Company, 7. September 2016, Zürich.

Bibliografie:
1 www.ginasthma.org
2 Haughney et al: Primary Care Respiratory Journal (2009); 18(2): 55–56.

 

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