Prof. Dr. med. Jörg Leuppi, Facharzt Allgemeine Innere Medizin und Pneumologie FMH, Chefarzt der Medizinischen Universitätsklinik des Kantonsspitals Baselland in Liestal.

Athena Tsatsamba Welsch im Gespräch mit... Prof. Dr. med. Jörg Leuppi

Hausärzte nehmen bei der Diagnose, Therapie und Begleitung von Patienten mit einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) eine wichtige Coachingaufgabe ein. Die PraxisDepesche sprach mit Prof. Dr. med. Jörg Leuppi über die Abgrenzung einer COPD zu Asthma, über das Update 2017 der Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) mit neuen grundlegenden Behandlungsempfehlungen und über präventive Massnahmen.

PraxisDepesche (PD): Herr Prof. Leuppi, COPD ist nicht heilbar – umso wichtiger ist eine frühzeitige Diagnose. Warum wird eine COPD bei vielen Menschen spät erkannt?
Prof. Dr. med. Jörg Leuppi (JL): COPD-Patienten haben Husten, Auswurf und Atemnot. Da die meisten auch rauchen und nur wenig Sport treiben denken Betroffene, dass die mangelnde Fitness und die oben genannten Symptome durch den Nikotin- oder Tabakkonsum und durch zu wenig Bewegung verschuldet sind. Es dauert relativ lange, bis Betroffene einen Leidensdruck verspüren und einen Hausarzt aufsuchen. Oftmals vergeht wertvolle Zeit, bis der Arzt den Patienten untersuchen und eine Diagnose stellen kann. Ich empfehle den Hausärzten, einen Lungenfunktionstest bei Menschen ab 40 Jahren mit Symptomen wie Husten, Auswurf und Atemnot durchzuführen, wenn sie rauchen oder Schadstoffen bei der Arbeit ausgesetzt sind, wie es z. B. bei Landwirten der Fall ist.

PD: Welche diagnostischen Möglichkeiten zur Früherkennung der COPD gibt es aktuell?
JL: Für die Diagnosestellung ist eine spirometrische Untersuchung notwendig, die zur Messung des Lungen- bzw. Atemvolumens und der Luftflussgeschwindigkeiten dient. Die Ergebnisse der Spirometrie sind für die Beurteilung der Lungenfunktion wichtig. Selbst wenn der Hausarzt bei Beschwerden wie Husten, Auswurf und Atemnot eine COPD erahnt, braucht es diese objektive Untersuchung, um den Verdacht belegen und die exakte Diagnose stellen zu können. Entsprechend sind Spirometrieschulungsangebote für Hausärzte und ihre Medizinischen Praxisassistentinnen sehr wichtig. Die Ergebnisse einer Spirometrie können nur ausgewertet werden, wenn die Untersuchung, die durchaus ihre Tücken hat, auch korrekt durchgeführt und beurteilt wird.

PD: Wie können Allgemeinmediziner einen Asthma-Patienten von einem COPD-Patienten unterscheiden?
JL: Das Alter ist ein erster Indikator: Unter 40-Jährige haben eher Asthma, über 40-Jährige eher eine COPD. Sind Allergien oder Heuschnupfen bekannt, spricht das eher für Asthma. Wer lange und viel geraucht hat und/oder in der Landwirtschaft tätig ist, hat voraussichtlich eher eine COPD. Obwohl 4 bis 7 % der Bevölkerung Asthma und COPD haben, sind das nicht die gleichen Personen. Etwa 10 bis 15 % haben beides bzw. ein Asthma-COPD-Overlap-Syndrom (ACOS). Für die Diagnose kann eine grosse Lungenfunktionsuntersuchung inklusive Diffusionskapazitätsmessung hilfreich sein. Eine Diffusionsstörung spricht eher für eine COPD – liegt keine vor, handelt es sich eher um Asthma.
Der Broncholysetest gibt ebenso Aufschluss, ob Asthma oder eine COPD vorliegt. Die Lungenfunktion wird erst ohne Medikament untersucht. Anschliessend wird die Lungenfunktion mit der Gabe eines Bronchodilatators gemessen, typischerweise ist das ein sofort-wirksames Beta-2-Mimetikum. Nach etwa 15 bis 20 Minuten führt der Hausarzt eine erneute Spirometrie durch, um festzustellen, ob sich das Erstsekundenvolumen und/oder die Vitalkapazität um > als 12 % und > als 200 ml gebessert haben. Ist dies der Fall, spricht viel für eine partielle oder gar komplette Reversibilität und somit auch eher für Asthma statt COPD.

PD: Wann sollte ein Hausarzt seinen Patienten zu einem Pneumologen überweisen?
JL: Wenn eine Diagnose nicht klar ist oder die Therapie nicht anspricht, so sollte auf jeden Fall ein Spezialist hinzugezogen werden. Es ist sicher empfehlenswert, wenn jeder Asthma- oder COPD-Patient einmal im Jahr von einem Spezialisten untersucht wird.

PD: Was bedeutet die im vergangenen Jahr im New England Journal of Medicine publizierte Flame-Studie für die Behandlung einer COPD?
JL: Die Flame-Studie hat untersucht, ob die Kombination aus einer dualen Bronchodilatation – einem langwirksamem Beta-2-Agonisten (LABA) und einem langwirksamen Anticholinergikum (LAMA) – Patienten wirksamer vor Exazerbationen schützt als die Kombination aus einem Beta-2-Mimetikum gepaart mit einem inhalativen Steroid (ICS). Gemäss Studienergebnissen war die Kombination LAMA/LABA überlegen. Patienten mit schwerer COPD hatten mit der dualen Bronchodilatatoinstherapie weniger Exazerbationen als mit einer ICS/LABA-Kombination.

PD: Asthma-Patienten wurden in der Flame-Studie ausgeschlossen. Wie sieht die Therapie für COPD-Patienten aus, die unter asthmatischen Begleiterscheinungen leiden?
JL: Asthma und COPD sind zwei verschiedene Erkrankungen, die unterschiedlich therapiert werden müssen. Einen Asthmatiker nur mit einem langwirksamen Bronchiodilatator zu behandeln ist falsch. Da es sich um steroidsensible Erkrankung handelt, braucht der Patient ein inhalatives Steroid. Leidet ein COPD-Patient zusätzlich auch unter asthmatischen Begleiterscheinungen, so sollte er in diesem Fall unbedingt zusätzlich auch ein ICS eingesetzt werden. Patienten mit einem Asthma-COPD-Overlap-Syndrom benötigen deshalb oft eine Triple-Therapie aus LAMA, LABA und ICS.

PD: Die Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) hat das Update 2017 für Empfehlungen zur Abklärung und Management einer COPD publiziert. Was sind die wichtigsten Änderungen?
JL: In den vorherigen Guidelines wurden Spirometrie, Symptomatik und Exazerbationshäufigkeit und -stärke zusammen betrachtet. Gemäss diesjährigem GOLD-Update wird das spirometrische Stadium separat erfasst. Die Einteilung erfolgt nach der Lungenfunktionseinschränkung mit dem Grad 1 - 4. Die Symptomatik und die Exazerbationshäufigkeit und -stärke werden in einem ABCD-Schema eingeteilt. Während der Spirometriebefund (Grad 1 - 4) für die Prognose relevant ist, stützt sich die medikamentöse Behandlung auf das ABCD-Schema ab.

PD: Welche Kriterien sind für die Einteilung der vier COPD-Goldstadien relevant?
JL: Basierend auf einer FEV1/FVC-Ratio von <0.7 (oder <70%) wird das bei der Spirometrie gemessene forcierte Erstsekundenvolumen (FEV1) nach wie vor in folgende vier Schweregrade eingeteilt: GOLD 1 leicht (FEV1 ≥ 80 % des Vorhersagewertes), GOLD 2 mässig (FEV1 zwischen 50 - 79 % des Vorhersagewertes), GOLD 3 schwer (FEV1 zwischen 30 - 49 % des Vorhersagewertes) und GOLD 4 sehr schwer (FEV1 < 30 % des Vorhersagewertes).

PD: Wie wird der Schweregrad einer COPD bestimmt?
JL: Durch das ABCD-Einteilungsschema, welches die Atemwegssymptome und Exazerbationshäufigkeit umfasst. Die Symptomatik wird entweder mit dem mMRC (modified Medical Research Council) oder dem CAT (COPD Assessment Test) erfasst. Die Patienten können so in zwei Gruppen (wenig Symptome/vermehrte Symptome) eingeteilt werden. Basierend auf der Anzahl vorangegangener Exazerbationen pro Jahr erfolgt schliesslich die entsprechende Schweregrad- bzw. Patientengruppeneinteilung A-D.

PD: Wie lautet die aktuelle Therapie gemäss GOLD-Richtlinien 2017?
JL: Ziel der medikamentösen Behandlung ist es, einerseits die Symptome zu reduzieren und andererseits auch die Exazerbationshäufigkeit und -stärke zu senken. Ein Patient der Gruppe A, benötigt primär nur einen sofortwirksamen Bronchodilatator als Notfallmedikament. Ein B-Patient hat Anspruch auf einen langwirksamen Bronchodilatator typischerweise beginnend mit einem Anticholinergikum (LAMA). Bleibt der Patient symptomatisch, was oft der Fall ist, so sollte die Therapie in eine duale Bronchodilatation mit zusätzlich einem langwirksamem Beta-2-Agonisten (LABA) ausgebaut werden. Die duale Therapie wird auch bei C- und D-Patienten angewandt, um die Muskelspannung der Bronchien zu verringern und die Atemwege zu erweitern. D-Patienten können sehr zusätzlich ICS, Phosphodiesterade-4-(PDE-4)-Hemmer oder eine Antibiotikaprophylaxe erhalten. Dies muss immer sehr individuell beurteilt werden. Patienten der Gruppe C und D sollten interdisziplinär also Hausarzt und Pneumologen behandelt werden.

PD: Welche Medikamente werden nach aktuellem Forschungsstand eingesetzt?
JL: Primär inhalative Medikamente. Es gibt einerseits Monosubstanzen als Beta-2-Mimetika oder Anticholoinergika und andererseits Kombinationen bzw. duale Bronciodilatatoren.

PD: Verschreiben Ärzte zu viele ICS, wenn ein Patient dies wünscht?
JL: Wenn Patienten zufrieden sind mit ihrer Medikation, so wollen sie diese oft nicht ändern. Trotzdem ist aber ein ICS- Übergebrauch vorhanden. Nicht jeder COPD-Patient benötigt ICS.

PD: Welche Rolle nehmen Hausärzte in der Behandlung einer COPD ein?
JL: Eine sehr zentrale Rolle. Ein Hausarzt ist die erste Anlaufstelle, wenn der Patient Beschwerden hat. Darüber hinaus ist es eine grosse hausärztliche Aufgabe, die zunehmende Anzahl an multimorbiden Patienten zu managen – gerade COPD-Patienten haben oft weitere Rauch-assoziierte Erkrankungen wie z. B. Hypertonie oder Herzinsuffizienz. Entsprechend wichtig ist eine gute Zusammenarbeit zwischen Haus- und Fachärzten. Der Hausarzt sollte den Patienten je nach Schweregrad der Erkrankung zum Pneumologen überweisen, damit dieser die Behandlung bestmöglich unterstützen kann. Der Hausarzt nimmt bei der Therapie eine wichtige Coachingaufgabe ein.

PD: Gibt es präventive Massnahmen zur Vorbeugung einer COPD?
JL: Wird eine COPD diagnostiziert, sollte der Hausarzt mit Betroffenen unbedingt über den Verzicht von Nikotin und Tabak sprechen. Rauchstopp ist die beste therapeutische wie aber auch präventive Massnahme. Dafür ist eine ausführliche Beratung notwendig, der Patient muss Tagebuch führen, wie viel, wann und bei welchen Gelegenheiten er raucht. Er sollte sich Gedanken machen, wie er das Rauchen künftig zu ersetzten gedenkt. Es macht keinen Sinn, Süssigkeiten als Ersatz zu wählen, um mögliches Übergewicht zu verhindern. Der Hausarzt bietet dem Patienten ggf. eine medikamentöse Therapie mit z.B. Nikotinersatzpräparaten an. Diese Präparate helfen mit, den Betroffenen die Lust am Rauchen zunehmen. Wichtig ist aber auch ein klares Datum für den Rauchstopp festzulegen, um das Ziel vor Augen zu haben. Die Rauchstoppberatung ist eine wichtige hausärztliche Aufgabe. Viele Patienten haben versucht alleine mit dem Rauchen aufzuhören und sind daran gescheitert und haben es nur durch die Beratung und Begleitung des Arztes geschafft. Die passive Rauchexposition ist auch schädlich und sollte gemieden werden. Landwirte sollten P3-Atemschutzmasken im Stall tragen, die eigentlich zur Verhinderung der Verbreitung der Tuberkulose entwickelt wurden. Die Masken schützen den Landwirt sicher und effektiv vor dem schädlichen Staub.

Bibliografie:
From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017

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